Evento vascular cerebral

Epidemiología 

• Tercera causa de muerte a nivel mundial 
• Primer causa de discapacidad 
• EVC isquémico corresponde al 85% de todos los casos 

Fisiopatología 

Debido al alto consumo metabólico del cerebro, una privación de la circulación tiene consecuencias graves en el mismo:

• 20% del gasto cardiaco total 
• 3-5ml de oxígeno por cada 100g de tejido x minuto 
• 5-7mg de glucosa 

Al disminuir el aporte sanguíneo: 

• Baja la cantidad de ATP -> Fallo de las bombas iónicas -> Despolarización -> Liberación de neurotransmisores -> Lesión por exitotoxina -> Liberación de radicales libres -> Muerte 
• Aumento del ácido láctico compensatorio ->Lesión glial -> Muerte 

Cuadro clínico 

Depende de la arteria dañada y e l flujo de la misma. En un 60% de los casos se afecta la cerebral media. Los síntomas generales son: 

• Debilidad general
• Síncope: En el momento del evento 
• Asimetría facial 
• Disartria 
• Afasia: Generalmente ocurre cuando el evento se presenta en el hemisferio dominante. Si ocurre en el no dominante, puede mantener la función del habla. 
• Hemiparesia contralateral 

Diagnóstico 

El diagnóstico definitivo se establece con TAC, clínicamente existe la LAPSS, la cuál toma como criterios: 

• Mayor de 45 años
• Ausencia de antecedentes de crisis convulsivas 
• Duración de síntomas menor a 24 horas 
• No postración 
• Glucosa entre 60-400
• Asimetría evidente 

No existe dato clínico que nos pueda dar certeza de si es un evento hemorrágico o isquémico, aún así existen ciertos valores que podrían hacernos pensar en un evento hemorrágico: 

• Tensión arterial medía mayor a 130
• Glucosa mayor a 180 en pacientes no diabéticos 
• Vómito en proyectil 
• Anisocoria 
• Instalación más súbita de los síntomas 
• Datos de irritación meningea 

Laboratorio: 

Se solicitan estudios para descartar otras patologías que puedan causar un cuadro clínico que incluya alteraciones del estado de conciencia u otros datos neurológicos: 

• Química sanguínea: Hiper o hipoglucemia, elevación de la urea 
• Electroritos séricos: Hiperkalemia
• Oximetría de pulso: Baja de saturación 
• Electrocardiograma: Fibrilación auricular no diagnosticada (la FA es la segunda causa de embolismo)
• Toxicología: Intoxicación por cocaína (común en pacientes jóvenes) 

Es importante considerar que: 

• Se debe solicitar una TAC en los primeros 45 minutos después de la aparición de los síntomas para determinar el curso del tratamiento  

Tratamiento 

Valorar ABC (como en todo paciente que llega a urgencias) 

Monitoreo: 

• Oximetría 
• Monitoreo cardiaco
• TA cada 15 minutos por aparato y toma manual cada hora. Debe estar entre 90-130 la TA media 
• Temperatura 
• Ayuno de 24 horas -> riesgo de bronco aspiración 

Soluciones

• Evitar glucosa y mixta ya que pueden causar edema cerebral 
• Mantener euvolemia

Tratamiento anti hipertensivo 

Cuando la TA media aumente más de 130 

• Labetalol: 10-20mg
• Esmolol: vida media corta, administrar en infusión 
• Nicardipino

Trombolítico

• Indicado en las primeras 4.5 horas después del inicio de los síntomas 
• rtPA (activador re combinante de plasminógeno) 0.9mg/kg
• Contra indicado en: Alteraciones anatómicas de craneo, hemorragia o tumor

Anti agregante planetario 

• Ácido acetil salicílico: 160-300mg VO cada 24 horas
• No se recomienda en pacientes embolisados

NO AGREGAR MÁS MEDICAMENTOS No mejoran el curso de la enfermedad 

EVC isquémico 

• La TAC puede ser normal 
• Una vez estabilizado el paciente, se da de alta
• Una estancia intra hospitalaria mayor a 72 horas no representa beneficios para el paciente pero si riesgos. Si empeora el estado neurológico se re inician las 72 horas

EVC hemorrágico

• Quirúrgico si existe in Fisher IV o desviación de las estructuras de la línea media de mas de 5mm

Anatomía de la médula espinal

Límites 

Intrínsecos:  Superior: Decruzamiento de las pirámides 

                     Inferior: Cono medular 

Extrínsecos: Superior: Articulación atlanto-occipital    

                     Inferior: Entre L1 y L2 

Ensanchamientos : Uno braquial y otro lumbar para los plexos del mismo nombre

La médula presenta cuatro caras delimitadas por las emergencias de las raíces de los nervios espinales 

Sustancia gris

Organizada en astas que a su vez se dividen en láminas Rexed:

• Del I al VI en las astas posteriores 
• VII: A nivel de las astas laterales 
• VIII: A nivel de la cada anterior de la médula 
• IX: Dentro de la lámina VIII
• X: A nivel de la comisura (centro) 

Las láminas a su vez tienen equivalencias con los núcleos de la médula 

Lámina	Equivalencia en núcleos	Función	Se dirige a
I	Núcleo marginal de waldeyer	Interconexión con otros segmentos medulares	Tres segmentos medulares hacia arriba o hacia abajo
II	Sustancia gelatinosa de rolando	Información de dolor	Cordón espinotalámico lateral
III y IV	Núcleo propio	Tacto grueso y presión	Cordón espinotalámico ventral
V	Nucleo reticular	Propiocepción
VII	Núcleo torácico de Clarke	Propiocepción inconciente	Fascículo espinocerebeloso dorsal
VI-V-IV	Núcleo propioceptivo basal	Propiocepción consiente	Fascículo espinocerebeloso ventral
VIII (T1-L3)	Neuronas preganlioneres simpáticas y	Motoneuronas viscerales	Nervios del sistema nervioso autónomao
IX	Núcleos motores del asta anterior	Motor
X	Comisura	Entrecruzamiento

Sustancia blanca

Organizada en cordones 

Cordón posterior

Propiosepción consiente, tacto fino. Terminan en los núcleos del mismo nombre.

• Fascículo gracilis: Más medial, se encarga de las extremidades inferiores y la parte inferior del tronco 
• Fascículo cuneiforme: Más lateral; extremidades superiores y parte superior del tronco 

Cordón lateral

Nombre	Láminas	Función
Espinocerebeloso dorsal	Núcleo torácico (lámina VIII)	Propiosepción inconsciente
Espinocerebeloso ventral	III y IV	Propiosepción inconsciente
Corticoespinal, cruzado, piramidal o lateral:	IX	Motor
Rubroespinal	VII y VIII	Regulación del movimiento
Espinotalámico lateral	III y IV	Dolor y temperatura

Cordón anterior 

Nombre	Láminas	Función
Espinotalámico ventral	III y IV	Tacto fino y presión
Corticoespinal directo o ventral	IX	Sistema motor piramidal
Vestibuloespinal	Núcleos vestibulares	Control antigravitatorio
Longitudinal medial	Pares craneales: III, IV y V	Movilidad de ojos, cabeza  y cuelo
Tactoespinal	Colículo superior (mesencéfalo)	Regulación de la respuesta visual

Transtornos psicóticos

Psicosis: Desconexión de la realidad compartida, se caracteriza por: 

• Alucinaciones: Percepción sensorial en ausencia de estímulos 
• Delirio (ideas delirantes): Pensamiento  sin sentido común, puede ser secundario a alucinaciones 
• Desorganización conceptual: Pensamiento desordenado
• Conducta desorganizada: Acciones sin un fin específico 
• Síntomas negativos: Disminución de las emociones, pérdida de la motivación 

Para el diagnóstico de esquizofrenia se requieren al menos dos de los anteriores en un periodo de tiempo de por lo menos 6 meses 

Fisiopatología

Es causada por un aumento de dopamina en algunas vías y disminución en otras: 

• Vía mesocortical: Disminuida: Es la causante de los síntomas negativos, zona prefrontal 
• Vía mesolímbica: causante de los síntomas positivos 
• Vía nigroestrial: Desencadena los efectos adversos en los pacientes bajo tratamiento con antipsicóticos: temblor parkinsoniano
• Tuberoinfundibular: Causante de prolactina por inhibición del sistema de retroalimentación negativa, genera galactorrea 

Tipos de esquizofrenia

• Paranoide: Mejor pronóstico y la más común. Se caracteriza por tener síntomas positivos, como alucinaciones y delerio.
• Desorganizada: Incongruencia para hablar, pensar o expresarse, es la de peor pronóstico. 
• Catatónica: Caracterizada por un estado catatónico en el cual el paciente permanece inmóvil en una posición, se trata urgencia por rabdomiolisis secundaria a la contracción sostenida de ciertos grupos musculares 
• Indiferenciada: mezcla 
• Residual: Crónica, estadios avanzados de alguna de las anteriores con daño neuronal severo 

Otros tipos de psicosis

• Psicosis breve: solo uno de los 5 síntomas por menos de un mes
• Esquizofreniforme: Dos síntomas pero en un periodo menor a a 6 meses 
• Esquisiafectivo: dos síntomas de psicosis más síntomas del estado de animo 
• Delirante: Solo presentan delirio y generalmente sus pensamientos son cosas que si pudrían pasar 
• Psicótico compartido: Contajo 
• Por consumo de sustancias

Tratamiento 

Antipsicóticos, benzodiacepinas y antiepilépticos en fase aguda

Benzodiazepinas

Uso

• Hipnótico 
• Ansiolítico 
• Sx de abstinencia 

Mecanismo de acción 

• Agonista indirecto de los receptores GABA; se une al mismo receptor GABA A pero en diferente sitio: entre las unidades alfa y gamma
• Dicho canal es el mismo al que se une el alcohol
• Los receptores se encuentran: 

     -Centrales: Hipotálamo, amigdala, sustancia gris periacueductal: Efecto anti ansiolítico, mioregulador e                                           hipnótico 

     -Periféricos: Circuitos postsinápticos

Clasificación 

En base a su vida media tenemos

• Acción ultra corta (menor a 6 horas) 

    -Bentazepam

    -Brotizolam

    -Midazolam: 7.5-15mg por día 

• Acción corta (6-24 horas) 

    -Flunitrazepam: 0.5-1mg por día 8 (droga de la violación; amnesia anterógrada)

    -Lorazepam: 2-6mg por día 

• Acción prolongada   (más de 24 horas) 

    -Diazepam: 5-10mg por día 

Especiales:

• Selectivo: Zolpidem
• Selectivo parcial: Bretazenil 
• Antagonista de las benzodiazepinas: Flumacenil: una hora en comenzar efecto 

Efectos

• Ansiolítico 
• Sedante
• Miorrelajante 
• Disminuye el metabolismo del sistema nervioso (demanda de oxígeno y glucosa) 
• Disminuye presión intracraneal  
• Disminuye flujo sanguíneo a SNC
• Crea dependencia 
• Anorexigénico: Disminuye el apetito 

Metabolismo 

• Hepático por CYP3A4, mismo para el alcohol y los opioides 
• Conjugación con ácido glucurónico
• Excreción: Renal

Nombre	Presentación	Dosis	Generalidades
Midazolam 30% alfa-Hidroximidazolam Acción ultra corta	Comprimidos (Dormicum, Midozor, relacu,. setum) Solo IV: Ampolletas de 5mg en 5ml	Ansiolítico: .02-.04mg/kg/día  Sedación: .2-.6mg/kg/día  Convulsiones: 0.15-0.3mg/kg	Alta unión a proteínas  Metabolismo hepático Excreción renal  Efectos adversos: Cefalea, depresión respiratoria, amnesia  Mismo mecanismo de acción por activación del receptor GABA A para Cl-
Clonazepam  35%: 7 amino  Clonazepam	Comprimidos de .5mg Gotas. 1 gota igual a .1mg	Sueño: 0.2-0.4mg como dosis inicial  Ansiolítico: Max 1.5mg/día en 3 tomas, aumentando de .5 a 1 cada tercer día. Max. 20mg día
Diazepam  nordazepam Acción prolongada	Valium Solución inyectable de 10mg en 2 ml Tabletas de 10mg	Convulsiones: 0.15-0.30mg/kg Febriles: .33mg/kg Es el más cardioestable