Neumotorax

Definición

El neumotorax se define como la entrada de aire a la cavidad plural. Lo cual causa en mayor o menor medida colapso pulmonar, además de intervenir en la mecánica respiratoria y, en algunas ocaciones, en el estado hemodinámico del paciente.

Clasificación 

Según su etiologia, se puede dividir en: Neumotorax espontáneo y neumotorax adquirido. Siendo el primero aquel en el cual no existe antecedente de traumatismo o daño iatrogénico mientras que en el segundo si lo hay. A su vez cada uno de ellos tiene subclasificaciones las cuales son: 

1.- Neumotorax Espontáneo (NE)

• NE primario 
• NE secundario 

2.- Neumotorax Adquirido (NA)

• Traumático 

           -Abierto (penetrante)

           -Cerrado (no penetrante)

• Iatrogénico 

           -Por procedimientos invasivos 

           -Por barotráuma (neumotorax a tensión)

Neumotorax espontáneo primario:

Es aquel en el cual no existe antecedente de alguna enfermedad pulmonar subyacente. Generalmente se presenta en individuos aparentemente sanos, entre 20-40 años de edad y con antecedentes de tabaquismo. Se ha observado una mayor incidencia en hombres, principalmente en individuos altos y delgados (ectomorfos).

El principal sustrato patológico es la formación de bullas subpleurales. Una bulla subpleural es una dilatación de los bronquios terminales, las cuales al romperse liberan el aire contenido a la cavidad pleural originando el neumotorax. Es de origen desconocido pero se sospecha de un componente genético. 

Diagrama de bullas subpleurales. Generalmente se encuentran en el lóbulo amical debido a que ahí se encuentra la mayor cantidad de aire.

Numotorax espontáneo secundario: 

Cuando existe una patología de base a la cual se puede atribuir el neumotorax, se le denomina NE secundario. Aunque las enfermedades que pueden desencadenar esta patología son muy variadas, las principales son el EPOC y el enfisema pulmonar. Otras causas de NE secundario se encuentran en la tabla de la derecha. Aunque su origen y fisiopatología son muy variados, todas ellas causan daño o debilitan el parenquima pulmonar, predisponiendo la ruptura y liberación del aire intraalveolar a la cavidad pleural.

Entre un 6-10% de los pacientes con SIDA llegan a presentar NE secundario, principalmente porque su estado de inmunodepresión favorece la infección por Pneumocytis carinii.

La presentación clínica de los pacientes con NE secundario es mucho más grave que en los que padecen NE primario, debido a que la patología de base condiciona una disminución de la función respiratoria, que al momento de complicarse con neumotorax, empeora todos los signos y síntomas, llegando a significar una urgencia médica.

Neumotorax adquirido traumático 
Es aquel producido como consecuencia directa de un traumatismo. Puede ser:

• Abierto (penetrante): Causado por lesiones en la pared torácica que permiten la conexión entre la atmósfera y la cavidad pleural
• Cerrado (no penetrante):  Se produce cuando el aire causante del neumotorax proviene del pulmón dañado y no del exterior. El caso más común es por fractura costal. 

En el caso del NA abierto, la cantidad de aire que compone el neumotorax suele ser mayor que en todos los otros tipos debido a que este puede proceder tanto de la atmósfera como del pulmón

dañado. Ambas clases de NA traumático con frecuencia se complican a hemoneumotorax (presencia de aire y sangre en la cavidad pleural). 

Neumotorax adquirido iatrogénico

Puede ser: 

• Por procedimientos invasivos en la cavidad torácica como son: toracocentesis, biopsia pulmonar, transbronquial, biopsia pleural, punción pulmonar transtorácia, lavado broncoalveolar, o cateterización de la vena subclavia. No obstante también puede producirse a causa de procedimientos en el cuello y en el abdomen (biopsia hepática) 
• Por barotráuma (o neumotorax a tensión): Es una complicación común en los pacientes sometidos a ventilación mecánica y consiste en la ruptura alveolar, como resultado de una sobreexpanción pulmonar, con la consecuente salida del aire alveolar, causando neumomediastino, enfisema subcutáneo y finalmente, neumotorax. También se ha observado en aquellos pacientes que recibieron maniobras de reanimación. 

Presentación clínica 

• Sintomatología: Depende de la magnitud del neumotorax y de la reserva funcional respiratoria de cada paciente. Puede ser incluso asintomático en un 10% de los casos, sobre todo en aquellos pacientes con NE primario. Los síntomas más frecuentes son:

1.  Dolor torácico pleurítico: 
2. Disnea 
3. Otros síntomas: Poco frecuentes, incluyen: Tos improductiva, hemoptisis, síncope y debilidad. Estas últimas a causa de la hipóxia. 

• Exploración física: Puede ser normal en un neumotorax de tamaño pequeño, en los de mayor tamaño podemos encontrar: 

1. Inspección: Hiperinsuflación y disminución de los movimientos en el hemitórax afectado 
2. Palpación: Disminución de la vibraciones vocales, palpación hepática por el aplanamiento del diafragma. 
3. Percusión: Timpanismo a causa del aire en la cavidad 
4. Auscultación: Respiratoria: Disminución o abolición del murmullo vesicular del hemitórax afectado. Disminución de la transmisión de la voz. Estos signos pueden ser difíciles de detectar en pacientes con NE secundario ya que el EPOC y el enfisema los causan por si mismos. Auscultación cardiaca: Cuando existe neumomediastino, el aumento de la presión causa una diminución del retorno venoso, por lo tanto vamos a encontrar taquicardia refleja, Desplazamiento de los focos cardiacos y signo de Haman positivo 

• Otros hallazgos: Se puede encontrar hipóxia en una gasometria arterial además de hipercapnia y alcalosis respiratoria. El EKG suele ser normal. 

Diagnóstico

Cuando se tiene la sospecha clínica, el diagnóstico de certeza se establece con una radiografía de tórax posteroanterior, donde vamos a visualizar: 

• Línea de la pleura visceral 
• Trama vascular borrada 

En la siguiente imagen se pueden observar ambos signos en un neumotorax derecho:

En los pacientes con cualquier clase de neumotorax no se recomienda realizar la proyección en espiración forzada más que en aquellos donde la primer radiografía sea dudosa: Al expulsar todo el aire posible de la los pulmones, se predispone aún más el colapso pulmonar, por lo cual es mucho más fácil de visualizar en la radiografía, pero a costa de empeorar el estado clínico del paciente.

La TAC no es el estudio de primera línea en el diagnóstico de neumotorax. Se puede indicar cuando existe sospecha de una enfermedad pulmonar subyacente, en un neumotorax recidivante o en la planificación del tratamiento quirúrgico del NA traumático. 

Cuantificación del tamaño del neumotorax 

Existen varios métodos para la cuantificación del neumotorax: El consenso del American Collage of Chest Physicians (ACCP), denomina neumotórax pequeño cuando la distancia entre el ápex pulmonar  y la cúpula torácica es menor a 3cm. Dos métodos más precisos son los de Light y Rhea, 1 y 2 respectivamente en la siguiente imagen: 

Ambos nos permiten una cuantificación con porcentaje en cuanto a la cantidad de aire presente en la cavidad pleural.

Tratamiento 

El tratamiento debe cumplir dos objetivos fundamentales: 

1)Reexpanción pulmonar: 

• Reposo y oxigenación: Estas medicas favorecen la reabsorción de aire y están indicadas en todos los NE y NA pequeños (menores al 25%) y sin complicaciones 
• Evacuación del aire intrapleural: Cuando el reposo y la oxigenación no son suficientes se recurre a drenar el aire. El método más usado actualmente es el drenaje con sello de agua. 

2)Prevención de recurrencias

Como se mencionó anteriormente, los pacientes tienen un alto índice de recurrencias, principalmente en los NE primarios, que oscila entre un 30-50%. En esos casos se recomienda realizar intervenciones con el fin de prevenirlas. Generalmente esos procedimientos se indican tras un segundo episodio de neumotorax. Otros autores lo recomiendan después de un NE secundario. Otras indicaciones para el tratamiento quirúrgico se resumen en la tabla de ella derecha.

Tipos de intervención:  

• Quirúrgico: En tratamiento quirúrgico tiene como objetivo fundamental eliminar o resolver la fuga de aire y mantener el pulmón expandido. Generalmente se recurre a una pleurodesis.

• Pleurodesis química: Se utiliza en aquellos pacientes en los cuales el tratamiento quirúrgico está contraindicado. Se trata de un procedimiento paliativo y generalmente está asociado a un mal pronóstico. Consiste en administrar una sustancia erosiva en la cavidad intrapleural para favorecer la  migración de fibroblastos que resuelvan la fuga. Solo se debe realizar cuando el pulmón se encuentra completamente reexpandido. El fármaco más utilizado es el talco, diluyendo 2g en solución fisiológica. 

Complicaciones 

Un neumotorax que no reciba tratamiento o con un inadecuado manejo puede complicarse a: 

• Neumotorax a tensión 
• Neumotorax bilateral 
• Hemoneumotorax
• Pioneumotorax 
• Neumotorax crónico