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Diabetes mellitus tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 es un transtorno catabólico en el cual existe una disminución progresiva de la insulina circulante con con aumento de glocagón como mecanismo compensatorio y en dónde las células beta del páncreas no responden a estímulos para la secreción de insulina. Puede ser autoimmune en un 95% de los casos y el otro 5% de origen idiopático. Los efectos de la deficiencia de insulina son muy marcados en hígado, músculo estriado y tejido graso, los cuales, además de no poder nutrirse de manera adecuada, continúan enviando al plasma cantidades aumentadas de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos, lo cuál causa alteraciones metabólicas en todo el organismo.

Epidemilogía 
Se calcula que actualmente viven 420,000 niños menores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1 y que aumentará otros 72,000 en los próximos 5 años. La mayor incidencia a nivel mundial se encuentra en Europa, con un 25% de todos los casos diagnosticados, le sigue el Sudeste asiático con un 23% y América del norte y el caribe con 19%. El índice de mortalidad varia dependiendo de cada país: En EE.UU se estima un total de 0.63 muertes por cada 100,000 pacientes, mientras que en Sudán está cifra aumenta a 42.6. La diferencia radica en un diagnóstico oportuno y acceso a la insulina.

La diabetes mellitus tipo 1 puede presentarse a cualquier edad pero los picos de incidencia se observan en edad escolar y de nuevo en la pubertad. No se ha observado prevalencia por ningún sexo.

Autoinmunidad y DM tipo 1
La mayoría de los pacientes presentan auto anticuerpos contra moléculas de las células beta como son: antígenos antiislotes, antiinsulina y contra de descargoxilasa de ácido glutámico (GAD65). Si bien la presencia de los autoanticuerpos no condicionan la presencia de la enfermedad, son indicadores de un trastorno inmunológico. La concentración de los mismos puede variar durante la evolución natural de la enfermedad, siendo elevados antes del diagnóstico y con tendencia a disminuir después de recibir tratamiento.

A pesar de ser muy importantes para el diagnóstico de la DM tipo 1 (véase más adelante), los autoanticuerpos no son los causantes de la destrucción de las células beta, son los linfocitos T citotóxicos los que llevan acabo dicho proceso, inflitrandose en los islotes de Langerhans en un proceso llamado insulinitis, para después causar apoptosis de las célula.

En condiciones normales, el timo es el encargado de la destrucción de las clonas de linfocitos T autorreactivas, en la diabetes mellitus tipo 1 existe una falla en estos mecanismos reguladores, causando que los linfocitos que reconocen a las células beta como extrañas salgan a la circulación y las destruyan.

Según la presencia de autoanticuerpos, podemos clasificar a la DM en dos grupos:

• DM tipo 1a: Aquella dónde están presentes, siendo el anticuerpo contra GAD65 el más común y el primero en ser descubierto, por ello, son los más útiles clínicamente. Está enzima, además de encontrarse en las células pancreáticas, también está en las neuronas inhibitorias del sistema nervioso, por lo que algunos pacientes que presentan los autoanticuerpos también cursan con destrucción de dichas neuronas originando una extraño síndrome llamado Sx de la persona rígida. Cerca de la mitad de los pacientes con este síndrome presentan DM tipo 1, contrariamente, muy pocos pacientes con DM tipo 1 cursan son el síndrome. 
• DM tipo 1b: Cerca del 5% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 no presentan auntoanticuerpos circulantes. Se sospecha que la causa de la destrucción de las células en estos pacientes sea una destrucción autoninmune de tipo celular sin la presencia de anticuerpos o de un proceso no dependiente del sistema inmune. 

Factores genéticos 
La importancia de un componente genético en el desarrollo de la enfermedad se ha demostrado en diversos estudios dónde se demuestra que las personas con tipos específicos de genes HLA están predispuestos a padecerla. En gemelos monocigóticos, la tasa de concordancia es del 25 al 50%. El hecho de que no todos los pacientes con los genes predisponentes presenten la enfermedad evidencia que también existen factores ambientales que juegan un rol importante.

Los genes en el locus del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en el brazo corto del cromosoma 6 explican por lo menos la mitad de la agregación familiar de la DB tipo 1. Estos genes se encuentran los genes de HLA tipo II, DR y DQ, los cuales se encuentran en las células presentadoras de antígeno como los macrófagos, células dentríticas, linfocitos B, entre otras. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual ciertos haplotipos de estos genes predisponen la enfermedad pero se sospecha de una disminución en la autotolerancia y un aumento de la activad presentadora de autoantígenos, lo cuál concluye con la activación de linfocitos T citotóxicos contra células beta. 

Los haplotipos DR3 y DR4 se encuentran presentes en un 95% de los pacientes con DM tipo 1

Factores ambientales 
Debido a que no todas las personas con los genes predisponentes desarrollan la enfermedad, se asume que los factores ambientales juegan un rol igual de importante que los genéticos. Se han acostado infecciones virales como rubeola, paperas, coxacie B4 y sustancias químicas como la nitrofenilurea.

Aunque el mecanismo por el cual estos factores intervenir no está bien esclarecido, se sospecha que predisponen la rotura de células beta, dejando libres muchas de las proteínas intracelulares de las mimas. Está liberación hace que sea más fácil para los linfocitos autorreactivos reconocerlos y desencadenar una respuesta.

Diagnóstico 
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 presentan síntomas relacionados con la hiperglucemia y la hipercetonemia, la intensidad de los signos y síntomas dependerá de la gravedad del exceso osmótico y la cetosis

Síntomas

• Poliuria: Producida por una diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia sostenida. Causa perdida de agua, electrolitos y glucosa en la orina
• Enuresis nocturna: Puede indicar el inicio de la DM en niños y es secundario a la poliuria
• Polidipsia: Se produce como mecanismo compensatorio al estado hiperosmolar.
• Perdida de peso: Es causado por la lipólisis y la proteólisis que a su vez se generan por la falta de glucosa intracelular, ya que los aminoácidos se derivan para formar glucosa mediante la gloconeogénesis.
• Debilidad: Es originada por la perdida de masa muscular y de potasio en la orina

Cuando las demandas metabólicas aumentan, la deficiencia insulínica se hace más grave lo cual empeora todos los síntomas mencionados anteriormente. Cuando la osmolaridad aumenta por arriba de 300 mOsm/kg, sobrevienen alteraciones neurológicas. Si el pH baja más de 7.1, se presentan respiraciones profundas y aceleradas (como mecanismo compensatorio a la acidosis metabólica) llamadas: Respiración de Kussmaul. Si el sistema vascular es incapaz de mantener la vasoconstricción como mecanismo compensatorio a la hipovolemia, se puede producir choque. 

Signos

El nivel de conciencia varia según el grado de hiperosmolaridad, pudiendo presentar estupor, o incluso coma. Cuando las cetonas se encuentran muy elevadas se produce aliento con olor a frutas. La presencia de hipotensión postural indica hipovolemia. 

Las diferencias entre los signos y síntomas de DM tipo 1 y tipo dos se resumen en la siguiente tabla:

Laboratorio 

• Glucosa en orina: Es una prueba que cuantificar la cantidad de glucosa excretada en la orina y se toma como referencia para la cantidad de glucosa plasmática. Presenta el inconveniente de que refleja la cantidad de glucosa que había en el momento en que se formó la orina y no en el momento en que esta es expulsada. El rango normal es de 0 a 0.8mmol/litro
• Análisis de glucosa en sangre: La muestra puede ser tomada de sangre venosa, arterial o capilar, siendo esta última la más usada ya que no requiere personal calificado y puede ser tomada por el mismo paciente en su casa, además de ser económica, rápida y eficaz. Para el diagnóstico de DM el valor debe ser superior a 126mg/dL
• Análisis de hemoglobina glucosidada (HbA1c): La hemoglobina glucosidada es una fracción de la hemoglobina en la cual se adhiere glucosa en la valina aminoterminal. Está variante de la molécula se encuentra anormalmente elevada en los pacientes con DM, por lo cuál se utiliza como método diagnóstico. Debido a que la hemoglobina percance unida a los eritrocitos por 120 días (vida media de estas células), la prueba de hemoglobina glocosidada permite cuantificar la cantidad de glucosa en plasma por periodos de hasta 4 meses. Se mide en cuanto al porcentaje de alteración.

Los valores de los datos de laboratorio más importantes se resumen en la siguiente tabla.

Cabe mencionar que existen otras pruebas como son la glucosa en líquido intersticial, las pruebas de tolerancia a la glucosa, entre otras.

Tratamiento 
Dieta: Es el pilar angular en el tratamiento de la diabetes, el propósito de la misma debe ser mantener niveles plasmáticos de glosa dentro de rangos optimos así como evitar el consumo de grasas. La ADA recomienda la siguiente distribución:

• Carbohidratos: 45-65%
• Grasas 25-35%
• Proteínas: 10-35%

Insulina: Debido a que la destrucción de las células beta es progresiva, se vuelve indispensable la administración de insulina exógena. Inicialmente la insulina se obtenía de páncreas de cerdo pero con el tiempo este tratamiento aumentaba aún más la presencia de anticuerpos contra insulina y rápidamente se generaba resistencia contra la misma. La insulina que se utiliza actualmente se obtiene mediante ingeniería genética a través de cepas de E.coli modificadas para producir insulina recombinante humana, la cual es exactamente igual a la producida por las células beta. Existen de efecto ultra rápido, rápido, intermedio y prolongado. Siendo la insulina de liberación intermedia (NPH) la más usada. En la siguiente gráfica se esquematizan los perfiles de actividad de los distintos tipos.

Se establece una dosis inicial en cuanto al peso y se cita al paciente para ver como se mantienen sus niveles de glucosa, en base a los datos obtenidos se determina si la dosis se aumenta, se mantiene o se disminuye, como en el siguiente ejemplo:

Es muy importante la educación de los pacientes con DM mellitus ya que el éxito del tratamiento depende mucho de su cooperación.

Cabe mencionar que alteraciones en la rutina como incremento o decremento en la ingesta de carbohidratos, ejercicio y estados de estrés, pueden causar estados de hiper o hipoglucemia.

Bibliografía 

• David G.Gardner. (2012). Endocrinologia básica y clínica . Madrid, España: Mc GrawHill.
• American Diabetes Association. (2017). Standards of Medical Care in Diabetes . Diabetes Care, 40, 15-30.