Fiebre reumática

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria sistémica no supurativa originada como secuela tardía de una faringitis por Estreptococos beta hemolíticos del grupo A. Es importante mencionar que las infecciones por Estreptococos supurativas no causan FR. Aunque se ha hablado de predisposición genética, aún no se ha logrado identificar los genes causantes de la misma.  

Cuando un paciente sufre un cuadro de faringitis o amigdalitis por Estreptococo, tiene un .3% de posibilidades de desarrollar fiebre reumática. Esta aparece como secuela tardía, al rededor de 1 a 3 semanas después de la primera infección. La FR puede aparecer incluso si ya no quedan microorganismos en la faringe ni en ningún otro órgano. Las principales afectaciones se encuentran a nivel del sistema nervioso central, las articulaciones, el corazón o la piel, siendo la afectación cardiaca la más grave, ya que origina pancarditis y/o valvulopatía reumática. 

Epidemiología

Aunque la fiebre reumática puede aparecer a cualquier edad, es más común entre los 5 y 15 años. No se ha registrado predisposición por raza o sexo. Geográficamente es más recurrente en zonas húmedas  y frías además de a un estado socioeconómico bajo relacionado hacinamiento ya que este medio favorece las infecciones por Estreptococo. 

Patogenia 

Se han realizado diversos estudios para determinar la patogenia de la FR, no obstante aún no está totalmente esclarecido el mecanismo por el cuál se presenta el daño sistémico. Las investigaciones actuales apuntan a un proceso autoinmune, ya que el Estreptococo posee antígenos similares a los de algunos órganos del cuerpo humano. Cuando es Estreptococo es fagositado por alguna de las células presentadoras de antígeno (principalmente macrófagos) dichas células activan a los linfocitos T y B, los primeros producen citocinas y los segundos anticuerpos. Uno de los antígenos de los Estreptococos es la proteína M, la cuál se encuentra en la membrana y al ser procesada por el macrófago, tiene la capacidad de mimetizar algunas moléculas propias del organismo, por lo anterior, los linfocitos activados contra dicha proteína, también atacan al pericardio, al endocardio, las articulaciones o el cerebro. 

Válvula mitral calcificada por fiebre reumática.

Cuadro Clínico 

Originalmente se presenta como un cuadro febril que no excede los 38.ºC. Los signos pueden agruparse en criterios mayores y menores de la siguiente manera: 

Criterios mayores

Artritis: Es el signo principal pero también el menos específico, generalmente se localiza en articulaciones grandes como son la rodilla, tobillo, codo y muñeca. Es benigna y no genera deformidad, una forma de diferenciarla de otros tipos de artritis es por su marcada respuesta a los salicilatos.

Eritema marginado.

Carditis: Afecta al endocardio y al pericario, originando una pancarditis (pan: todo), su gravedad es variable, siendo el peor de los casos causa de muerte por insuficiencia cardiaca. Daña también a las válvulas aortica, tricúspide y mitral, siendo la última la más representativa ya que causa insuficiencia mitral que a su vez origina un soplo sistólico en el foco del mismo nombre.  Después de la fase aguda, la cicatrización de la válvula mitral puede causar estenosis que puede combinarse  con la insuficiencia. 
Corea de Sydenham: Se trata de una manifestación por daño en el sistema nervioso, más específicamente en los ganglios basales. Ocurre en un 20% de los pacientes con fiebre reumática y parece al entre dos a tres meses después de la infección Estreptococica. Se caracteriza por falta de coordinación motriz, principalmente en los músculos de las extremidades y la cara. También puede causar inestabilidad emocional y alteraciones del lenguaje. 
Nódulos subcutáneos: Caracterizados por ser indoloros, inmóviles y de un tamaño que fácilmente pasa los 2cm de diámetro. Son muy poco frecuentes pero cuando aparecen, se debe sospechar de daño cardiaco. Suelen localizarse en los codos, antebrazos y la cara.
Eritema marginado: Se presenta únicamente en el 5% de los pacientes. Se trata de una erupción macular no pruriginos. De centro pálido y bordes serpingosos. Es de corta duración 

Criterios menores 

• Fiebre
  
• Artralgias
  
• Malestar General
  
• Eritrosedimentación Elevada
  
• Proteínas C reactiva +
  
• Leucocitosis
  
• Intervalo PR prolongadoEvidencia de Infección estreptocócica (cultivo faringeo o aumento de anticuerpos) 

Diagnóstico 

Se hace con la clínica más el laboratorio, se deben presentar dos criterios mayores o un criterio mayor más dos menores. Es importante mencionar que estos criterios solo deben utilizarse en la fase aguda de la enfermedad y que algunos autores no están de acuerdo en que con ellos se obtenga información suficiente para establecer el diagnóstico. 

Tratamiento

Se puede dividir en dos: 

Tratamiento antiinfeccioso: Se usa un antibiótico, siendo la penicilina el más común. Es suficiente con una sola dosis de penicilina benzatinica de 600,000 U en pacientes niños y 1,200,000 U para adolescentes y adultos. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se puede administrar eritromicina: 250mg cada 6 horas durante 10 días. 

Tratamiento antiinflamatiorio: Normalmente se recurre al ácido acetilsalicílico o algún otro AINE. 

    

Apendicitis, diagnóstico diferencial

Apendicitis, diagnóstico diferencial

La apendicitis aguda es una de las principales causas ingreso a urgencias por dolor abdominal, a pesar de esto el diagnóstico de apendicitis sigue siendo un reto para los médicos, debido al gran número de patogías que presentan una sintomatología similar.  Diagnosticar de forma correcta y oportuna este padecimiento evitará complicaciones como ruptura de apéndice, peritonitis, obstrucción intestinal, entre otros.

El signo principal de la apendicitis es el dolor, por lo cual es importante saber las características del mismo para poder determinar si el órgano dañado es, en efecto, el apéndice. Sobre el dolor tenemos que saber:

Antecedentes
La apendicitis aguda es, como su nombre lo indica, un proceso de aparición súbita y de evolución rápida (entre 1 y 2 días), por lo tanto, si el paciente refiere que la sintomatología tiene varios días o incluso semanas o meses, deberíamos orientar nuestro diagnóstico a otra patología.

Localización 
Como signo característico de apendicitis tenemos dolor que en las primeras 6 a 8 horas se encuentra  en la zona periumbilical y  posteriormente migra a la fosa iliaca derecha. Si el dolor comenzó en la fosa iliaca en lugar de migrar hacia ella, es poco probable que sea un caso de apendicitis.

Intensidad 
El dolor comienza con poca intensidad hasta llegar al punto de ser incapacitante.

Características
Se trata de un dolor localizado y  constante, en la mayoría de los casos, de tipo opresivo.

Aumenta o disminuye 
Cuando se trata de un paciente con apendicitis, el dolor suele disminuir en la posición de cúbito supino y aumentar al caminar, al intentar levantarse de la cama, y en general con los movimientos.

Otros signos que acompañan a la apendicitis pueden ser.

• Mareos 
• Vómito
• Pérdida de apetito 
• Fiebre
• Leucocitosis 
• Distensión abdominal 

Para conocer la importancia de cada signo se cuenta con la escala de Alvarado, una tabla en donde a cada síntoma se le asigna una puntuación de modo que al sumar todos los puntos obtenidos, podemos saber qué tan probable es que nuestro paciente tenga apendicitis. La tabla se muestra a continuación

Las principales patologías que hay que descartar cuando se sospecha de apendicitis son: 

Colecistitis

En el caso de colecistitis, además de que dolor es principalmente en el hipocondrio derecho, también tenemos ictericia en la mayoría de los pacientes. El dolor se irradia hacia la espalda y no hacia la fosa iliaca, además de que no se modifica con la posición del paciente (caso contrario a la apendicitis). El dolor tiende a aumentar al toser,  al inspirar o después de una comida rica en grasas. Por último, la apendicitis es más común en pacientes jóvenes, mientras que la colecistitis predomina en pacientes de 35 años en adelante. 

Embarazo ectópico

Cuando se trata de un paciente femenino en edad reproductiva, es importante preguntar sobre la fecha de última menstruación y sobre si tiene vida sexual activa. Si la paciente presenta sangrado vaginal, retraso en su periodo,  cólicos anormalmente fuertes o desmayos, es importante descartar descartar que presente un embarazo ectópico. Además de la sintomatología, una forma rápida y sencilla de eliminar este diagnóstico es con una prueba de embarazo. 

Dispepsia 

Los casos de dispepsia sulen ser más frecuentes en pacientes jóvenes. Se puede diferenciar de la apendicitis ya que el dolor es recurrente, generalmente tiene varias semanas o meses de evolución además de que desaparece por periodos prolongados de tiempo, caso contrario a la apendicitis. Otra gran diferencia es que en el caso de dispepsia, el dolor es difuso y mal localizado. 

Obstrucción intestinal 

Constituye aproximadamente el 20% de las urgencias quirúrgicas. Comparte con la apendicitis algunos síntomas como dolor, vómitos y distensión, pero en el caso de la obstrucción encontramos ausencia de eliminación de heces o incluso gases. 

Otras enfermedades a descartar son: 

• Salpingitis
• Pancreatitis 
• Diverticulitis 
• Úlcera perforada
• Gastroenteritis 
• Quiste ovárico