Neumonía adquirida en la comunidad

Definición
Es un proceso inflamatorio agudo de las vías respiratorias inferiores de origen infeccioso.

El termino adquirida en la comunidad se utiliza para separara de aquella neumonía la cual se asocia a la atención a la salud. Para ello debe cumplir el criterio de ser adquirida por pacientes no hospitalizados o presentarse en las primeras  24-48 horas posteriores al internamiento

Epidemiología 
En México tiene una incidencia de 1.62 casos por cada 1,000 habitantes. Es más frecuente en varones mayores de 65 años. Un 25 % de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad van a requerir internamiento en una unidad de salud para su tratamiento, teniendo una estancia media de 11 días.

Factores de riesgo

• Edad mayor a 65 años
• Inmunosupresión 
• Tratamiento con esteroides 
• Tabaquismo o alcoholismo 
• Enfermedades cronico degenerativas 

Microorganismos.
El micro organismo aislado en los cultivos varia según la región geográfica así como de las características de cada paciente. Sin embargo, S. pneumoniae es, por mucho, el de mayor incidencia. Algunos otros se pueden ver la tabla 1.

Es importante recalcar que en muchos casos no es posible aislar ningún agente causal

Diagnóstico 
Cuadro clínico 

• Fiebre de más de 37.8 grados 
• Frecuencia respiratoria mayor a 25 
• Dolor pleurítico 
• Disnea 
• Producción de esputo continuo 
• Crepitantes a la auscultación 
• Mialgias
• Diaforesis 
• Ausencia de faringitis y rinorrea 

En pacientes ancianos el cuadro clínico no suele ser el clásico presentado por pacientes jóvenes.

Laboratorio y gabinete 
Radiografía de tórax: Presencia de consolidaciones alveolares

Radiografía de tórax en la cual es posible apreciar condensaciones en el pulmón izquierdo en el lóbulo basal 

La radiografía puede ser normal hasta 12 horas después de instalado el cuadro.
Es necesario tomar una radiografía al ingreso para co realizaciones el diagnóstico. En los pacientes los cuales no presenten una evolución favorable dentro de su estancia o persistan con los síntomas aún después de 6 semanas a su egreso, se debe tomar otra radiografía de control

Biometría hemática:  Leucocitos por arriba de 10,000

Diagnóstico micriobiológico 
Los procedimientos para establecer un diagnóstico microbiológico se dividen en invasivos y no invasivos. No están indicados en aquellos pacientes con tratamiento ambulatorio, pero si en aquellos que ingresan a una terapia de cuidados intensivos. Entre las no invasivas tenemos al cultivo de esputo y tinción de Gran, las cuales se deben realizar al ingreso e inmediatamente terapia antibiótica.

Si después de 72 horas, el paciente no presenta mejoría con tratamiento antibiótico empírico correcto, se debe considerar una técnica invasiva para establecer el tratamiento adecuado


Tratamiento 
Medidas generales: 
Ingesta de abundantes líquidos 
Antipirético para control de la fiebre 
Oxigeno suplementario su la saturación desciende más de 94%

El tratamiento de las NAC pasa por tres periodos bien definidos: 
1) Inestabilidad clínica, desde el inicio del tratamiento hasta que empieza la mejoría, generalmente dura 3 días y no deberíamos cam- biar el tratamiento en esta fase salvo que exista empeoramiento
2) Mejoría clínica inicial, donde los síntomas, signos y alteraciones del laboratorio comienzan a mejorar, suele durar 24-48 horas; 
3) Mejoría clínica definitiva, donde se completa la mejoría inicial y suele ocurrir a partir del 5o día.

El tratamiento antibiótico se debe iniciar como máximo 4 horas después de ingreso. La elección del mismo se debe enfocar a la incidencia de los patógenos y al grupo de pacientes, como se muestra en la siguiente tabla:

Pronostico 
Existen múltiples escalas para clasificar a los pacientes con diagnóstico de neumonía, la finalidad de las mismas es establecer el tipo de tratamiento según los factores de riesgo y de este modo obtener un estándar para decidir qué pacientes requieren tratamiento intra hospitalario y cuales no. Una de las más utilizadas es: CURB-65, una escala que cuenta con 5 rubros que suman un punto cada uno, según la clasificación obtenida se puede dividir a los pacientes en grupos.



Bibliografía: 

• Diaz Alejandro (2005) Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Revista chilena de enfermedades respiratorias. Vol. 12 
• Villasclaras Martin (2010) Neumonía adquirida en la comunidad 
• CENETEC. (2009) Guia de práctica clínica: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en comunidad 

Hemorragia post parto

Definición: 

Pérdida de más de 500ml de sangre en parto vaginal o 1000 en cesárea 

Clasificación 

Según la pérdida en relación con volumen circulante se puede dividir en:

• Hipovolemia leve: Menos del 20% del volumen
• Hipovolemia moderada: 20-40%
• Hipovolemia severa: más del 40%

Etieología 

Las cuatro “T”: 

• Tono: Atonía uterina 75% de los casos 
• Trauma: Lesión en el canal de parto o en el útero 
• Tejido: Restos placentarios: 20 % de los casos junto con trauma 
• Tromobina: Alteraciones en los factores de coagulación: menos del 5%

Atonía uterina: 

Incapacidad del útero para contraerse. La contracción es un mecanismo de hemostasia ya que la compresión de los vasos sanguíneos uterinos evita que sandren, puede ser causado por: 

• Sobre distensión: Embarazos múltiples, polihidramnios, productos macrosómicos 
• Agotamiento: Parto prolongado 
• Infecciones 
• Deformidades: Anatómicas o presencia de tumores 
• Medicamentos: Anestésicos, sulfato de magnesio 

Tejido 

• Expulsión incompleta de la placenta 
• Implantación placentaria anómala: acretismo

Trauma

• Parto precipitado 
• Parto instrumentado 
• Ruptura uterina 
• Inversión uterina 

Trastornos de la coagulación 

Cualquier deficit en los factores de coagulación 

Prevención 

• Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto 
• Masaje uterino 
• Oxitocina 
• Maniobra de Dublin
• Maniobra de Brandt Andrews

 Maniobra de Brandt Andrews

Tratamiento 

• Doble vía de 14G
• Identificación de factores de riesgo (las 4 T)
• Soluciones cristaloides 
• Fármacos uterotónicos 

   - Oxitocina 20-40 unidades en 500 a 1000ml de solución 

      fisiológica 

   - Ergonovina 0.2mg IM o IV cada 2 horas (puede generar 

      hipertensión) 

   - Carbetocina 100 micro gramos IV. Administrar primero   

      100ml de solución para eliminar oxitocina     

      del catéter 

   - Misoprostol: (tabletas de 200 microgramos). 800-1000     

     migro gramos vía rectal 

   - Gluconato de cálcio: 1g en 100ml de solución salina para 

     30 minutos. Recomendado en caso de  trabajo de parto 

     prolongado 

• Mecánico: Masaje, compresión bimanual, taponamiento mecánico 
• Quirúrgico 

     - Conservador: Ligadura de arterias 

     - Definitivo: Histerectomía 

• Antibioticoterapia

Diarrea osmótica y secretora

Diarrea osmótica y secretora 

Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años, y ocasionan la muerte de 760 000 millones de niños cada año. La muerte en estos casos es causada no por la diarrea misma, sino por la grave deshidratación que conlleva, por lo cuál es muy importante para los profesionales de la salud conozcan los dos tipos de diarrea que son la osmótica y la secretora.  Esta clasificación viene dada por la fisiopatología de la diarrea  y es de gran utilidad tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la misma . 

Diarrea osmótica 

Es aquella diarrea en la cuál las heces disminuyen su densidad debido a la salida de líquido intracelular de los enterositos hacia la luz del intestino. Generalmente va a acompañada de dolor abdominal y flatulencias. La salida del líquido intracelular es debido al aumento de la osmolaridad de la luz intestinal, como se muestra en la siguiente imagen: 

Al incrementar la cantidad de solutos disueltos en la luz intestinal, el agua sale del lugar dónde se encuentra más concentrada (los enterositos) al lugar dónde la concentración es menor (la luz). Los solutos causantes de este proceso son variados; puede ser un alimento mal absorbido, como es el caso de los intolerantes a la lactosa. También puede tratarse de algún nutrientes consumido en exceso como la vitamina C o el magnesio. 

Clínicamente, es importante mencionar que la diarrea osmótica disminuye con el ayuno ya que al detener el suministro de alimentos, regulamos la osmoloraidad intestinal. Otro dato importante es que los pacientes con este tipo de diarrea no presentan haces muy voluminosas: menos de un litro en 24 horas. 

Diarrea secretora 

Como su nombre lo indica, es causada por un incremento en las secreciones intestinales, principalmente de electrolitos como el sodio, cloro y el potasio. Estos electrolitos al salir de la célula se llevan consigo agua, la cuál es causante de la diarrea.

El aumento de las secreciones puede ser a causa de toxinas bacterianas o un agente viral, como es el caso del rotavirus. Éste último es responsable del 70% de los casos de diarrea infecciosa y provoca de 600, 000 a 800,000 muertes en todo el mundo. Actúa interfiriendo los mecanismos de transporte de iones de las células, disminuyendo la absorción o aumentando la excreción, ambos casos terminan con el mismo resultado: disminución del líquido intracelular. 

Cuando el agente es bacteriano, el daño puede ser a través de toxinas o de la destrucción directa de los enterositos. Cualquiera de los dos mecanismos origina muerte celular y los fragmentos celulares pueden pasar a la circulación y originar una respuesta sistémica. 

Este tipo de diarrea no disminuye o disminuye poco con el ayuno ya que el agente causal no depende de la ingesta de alimentos.  Además, en estos casos si existe un aumento del volumen de las heces, superando el litro en un periodo de 24 horas. 

Cabe recalcar que: 

• En ambos tipos de diarrea es de vital importancia la reposición de líquidos para evitar la deshidratación 
• La diarrea es un mecanismo de respuesta del organismo para tratar de eliminar algo que lo daña
• Las diarreas por infección viral normalmente se autolimitan en un periodo que va desde 2 a 4 días, por lo tanto no requieren antibiótico. 
• En los pacientes pediátricos, entre más joven sea, más riesgo de muerte por deshidratación existe, siendo los lactantes los más delicados. 
• Saber diferenciar el tipo de diarrea es el primer paso para seleccionar la terapéutica a utilizar.

Fiebre reumática

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria sistémica no supurativa originada como secuela tardía de una faringitis por Estreptococos beta hemolíticos del grupo A. Es importante mencionar que las infecciones por Estreptococos supurativas no causan FR. Aunque se ha hablado de predisposición genética, aún no se ha logrado identificar los genes causantes de la misma.  

Cuando un paciente sufre un cuadro de faringitis o amigdalitis por Estreptococo, tiene un .3% de posibilidades de desarrollar fiebre reumática. Esta aparece como secuela tardía, al rededor de 1 a 3 semanas después de la primera infección. La FR puede aparecer incluso si ya no quedan microorganismos en la faringe ni en ningún otro órgano. Las principales afectaciones se encuentran a nivel del sistema nervioso central, las articulaciones, el corazón o la piel, siendo la afectación cardiaca la más grave, ya que origina pancarditis y/o valvulopatía reumática. 

Epidemiología

Aunque la fiebre reumática puede aparecer a cualquier edad, es más común entre los 5 y 15 años. No se ha registrado predisposición por raza o sexo. Geográficamente es más recurrente en zonas húmedas  y frías además de a un estado socioeconómico bajo relacionado hacinamiento ya que este medio favorece las infecciones por Estreptococo. 

Patogenia 

Se han realizado diversos estudios para determinar la patogenia de la FR, no obstante aún no está totalmente esclarecido el mecanismo por el cuál se presenta el daño sistémico. Las investigaciones actuales apuntan a un proceso autoinmune, ya que el Estreptococo posee antígenos similares a los de algunos órganos del cuerpo humano. Cuando es Estreptococo es fagositado por alguna de las células presentadoras de antígeno (principalmente macrófagos) dichas células activan a los linfocitos T y B, los primeros producen citocinas y los segundos anticuerpos. Uno de los antígenos de los Estreptococos es la proteína M, la cuál se encuentra en la membrana y al ser procesada por el macrófago, tiene la capacidad de mimetizar algunas moléculas propias del organismo, por lo anterior, los linfocitos activados contra dicha proteína, también atacan al pericardio, al endocardio, las articulaciones o el cerebro. 

Válvula mitral calcificada por fiebre reumática.

Cuadro Clínico 

Originalmente se presenta como un cuadro febril que no excede los 38.ºC. Los signos pueden agruparse en criterios mayores y menores de la siguiente manera: 

Criterios mayores

Artritis: Es el signo principal pero también el menos específico, generalmente se localiza en articulaciones grandes como son la rodilla, tobillo, codo y muñeca. Es benigna y no genera deformidad, una forma de diferenciarla de otros tipos de artritis es por su marcada respuesta a los salicilatos.

Eritema marginado.

Carditis: Afecta al endocardio y al pericario, originando una pancarditis (pan: todo), su gravedad es variable, siendo el peor de los casos causa de muerte por insuficiencia cardiaca. Daña también a las válvulas aortica, tricúspide y mitral, siendo la última la más representativa ya que causa insuficiencia mitral que a su vez origina un soplo sistólico en el foco del mismo nombre.  Después de la fase aguda, la cicatrización de la válvula mitral puede causar estenosis que puede combinarse  con la insuficiencia. 
Corea de Sydenham: Se trata de una manifestación por daño en el sistema nervioso, más específicamente en los ganglios basales. Ocurre en un 20% de los pacientes con fiebre reumática y parece al entre dos a tres meses después de la infección Estreptococica. Se caracteriza por falta de coordinación motriz, principalmente en los músculos de las extremidades y la cara. También puede causar inestabilidad emocional y alteraciones del lenguaje. 
Nódulos subcutáneos: Caracterizados por ser indoloros, inmóviles y de un tamaño que fácilmente pasa los 2cm de diámetro. Son muy poco frecuentes pero cuando aparecen, se debe sospechar de daño cardiaco. Suelen localizarse en los codos, antebrazos y la cara.
Eritema marginado: Se presenta únicamente en el 5% de los pacientes. Se trata de una erupción macular no pruriginos. De centro pálido y bordes serpingosos. Es de corta duración 

Criterios menores 

• Fiebre
  
• Artralgias
  
• Malestar General
  
• Eritrosedimentación Elevada
  
• Proteínas C reactiva +
  
• Leucocitosis
  
• Intervalo PR prolongadoEvidencia de Infección estreptocócica (cultivo faringeo o aumento de anticuerpos) 

Diagnóstico 

Se hace con la clínica más el laboratorio, se deben presentar dos criterios mayores o un criterio mayor más dos menores. Es importante mencionar que estos criterios solo deben utilizarse en la fase aguda de la enfermedad y que algunos autores no están de acuerdo en que con ellos se obtenga información suficiente para establecer el diagnóstico. 

Tratamiento

Se puede dividir en dos: 

Tratamiento antiinfeccioso: Se usa un antibiótico, siendo la penicilina el más común. Es suficiente con una sola dosis de penicilina benzatinica de 600,000 U en pacientes niños y 1,200,000 U para adolescentes y adultos. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se puede administrar eritromicina: 250mg cada 6 horas durante 10 días. 

Tratamiento antiinflamatiorio: Normalmente se recurre al ácido acetilsalicílico o algún otro AINE. 

    

Apendicitis, diagnóstico diferencial

Apendicitis, diagnóstico diferencial

La apendicitis aguda es una de las principales causas ingreso a urgencias por dolor abdominal, a pesar de esto el diagnóstico de apendicitis sigue siendo un reto para los médicos, debido al gran número de patogías que presentan una sintomatología similar.  Diagnosticar de forma correcta y oportuna este padecimiento evitará complicaciones como ruptura de apéndice, peritonitis, obstrucción intestinal, entre otros.

El signo principal de la apendicitis es el dolor, por lo cual es importante saber las características del mismo para poder determinar si el órgano dañado es, en efecto, el apéndice. Sobre el dolor tenemos que saber:

Antecedentes
La apendicitis aguda es, como su nombre lo indica, un proceso de aparición súbita y de evolución rápida (entre 1 y 2 días), por lo tanto, si el paciente refiere que la sintomatología tiene varios días o incluso semanas o meses, deberíamos orientar nuestro diagnóstico a otra patología.

Localización 
Como signo característico de apendicitis tenemos dolor que en las primeras 6 a 8 horas se encuentra  en la zona periumbilical y  posteriormente migra a la fosa iliaca derecha. Si el dolor comenzó en la fosa iliaca en lugar de migrar hacia ella, es poco probable que sea un caso de apendicitis.

Intensidad 
El dolor comienza con poca intensidad hasta llegar al punto de ser incapacitante.

Características
Se trata de un dolor localizado y  constante, en la mayoría de los casos, de tipo opresivo.

Aumenta o disminuye 
Cuando se trata de un paciente con apendicitis, el dolor suele disminuir en la posición de cúbito supino y aumentar al caminar, al intentar levantarse de la cama, y en general con los movimientos.

Otros signos que acompañan a la apendicitis pueden ser.

• Mareos 
• Vómito
• Pérdida de apetito 
• Fiebre
• Leucocitosis 
• Distensión abdominal 

Para conocer la importancia de cada signo se cuenta con la escala de Alvarado, una tabla en donde a cada síntoma se le asigna una puntuación de modo que al sumar todos los puntos obtenidos, podemos saber qué tan probable es que nuestro paciente tenga apendicitis. La tabla se muestra a continuación

Las principales patologías que hay que descartar cuando se sospecha de apendicitis son: 

Colecistitis

En el caso de colecistitis, además de que dolor es principalmente en el hipocondrio derecho, también tenemos ictericia en la mayoría de los pacientes. El dolor se irradia hacia la espalda y no hacia la fosa iliaca, además de que no se modifica con la posición del paciente (caso contrario a la apendicitis). El dolor tiende a aumentar al toser,  al inspirar o después de una comida rica en grasas. Por último, la apendicitis es más común en pacientes jóvenes, mientras que la colecistitis predomina en pacientes de 35 años en adelante. 

Embarazo ectópico

Cuando se trata de un paciente femenino en edad reproductiva, es importante preguntar sobre la fecha de última menstruación y sobre si tiene vida sexual activa. Si la paciente presenta sangrado vaginal, retraso en su periodo,  cólicos anormalmente fuertes o desmayos, es importante descartar descartar que presente un embarazo ectópico. Además de la sintomatología, una forma rápida y sencilla de eliminar este diagnóstico es con una prueba de embarazo. 

Dispepsia 

Los casos de dispepsia sulen ser más frecuentes en pacientes jóvenes. Se puede diferenciar de la apendicitis ya que el dolor es recurrente, generalmente tiene varias semanas o meses de evolución además de que desaparece por periodos prolongados de tiempo, caso contrario a la apendicitis. Otra gran diferencia es que en el caso de dispepsia, el dolor es difuso y mal localizado. 

Obstrucción intestinal 

Constituye aproximadamente el 20% de las urgencias quirúrgicas. Comparte con la apendicitis algunos síntomas como dolor, vómitos y distensión, pero en el caso de la obstrucción encontramos ausencia de eliminación de heces o incluso gases. 

Otras enfermedades a descartar son: 

• Salpingitis
• Pancreatitis 
• Diverticulitis 
• Úlcera perforada
• Gastroenteritis 
• Quiste ovárico