El tratamiento es a base de:
- AINES: Bloqueo no selectivo o selectivo de COX
- Glucocorticoides: Bloqueo de la fosfolipasa A
- FARME: Modifican el curso de la enfermedad
Aines
No selectivos: Más potentes pero con mayores
efectos adversos: Al inhibir COX-1 disminuye la
protección de mucosas.
Salicilatos
Provienen de ácidos y sales
Son la primera elección en caso de un paciente
que no tenga una patología gástrica
Presentan una unión receptor-fármaco irreversible:
Potentes y de larga duración.
Ácido acetil salicílico
- Vía oral: 500mg por dosis, máximo 2g por día. Se modifica con alimentos y protectores de mucosa debido al pH -> disminuye absorción y biodisponibilidad
- Efecto entre 30 minutos y hora y media.
- Unión a proteínas alta: 90%. Puede ser secuestrado por tejido adiposo
- Efecto analgésico, antinflamatorio y antipirético
- Metabolismo rápido: Naturaleza hídrica, solo primer paso hepático. Se tiene que dar cada 6 u 8 horas
- Eliminación renal por filtración.
- Se utiliza tópico para lesiones en la piel. No para analgesia ni escozor.
- Efectos adversos: Daño a las mucosas, baja agregación plaquetaria, inhibe captación de yodo: hipotiroidismo. Hepatotoxicidad y precipitación renal: Litios.
- Contraindicaciones: Pacientes con lesión gástrica, problemas de coagulación y hepáticos.
Derivados del paraminofenol (Paracetamol)
- Tratamiento para artritis iniciales
- Farmacodinamia: AINE no selectivo, unión reversible a receptores.
- Vía oral: tabletas de 500, 750 y 1g. Una cada 8 o 6 horas. Máximo 4g x día. Sin alimentos ni nada que modifique pH. Unión a proteínas alta: 80%. No atrapamiento lipídico
- Metabolismo hepático: Segundo paso -> Conjugación. Solo 5% se oxida para después formar metabolitos reactivos. Una sobre dosis causa daño hepático
- Eliminación renal mediante filtración por su tamaño (pequeño)
- Contraindicaciones: Hepatopatía, hipersensibilidad
- Efectos adversos: Solo con sobredosis -> Insuficiencia hepática
Derivados del ácido antranílico
Fenamatos (Ácido mefanámico)
- Tratamiento de artritis inicial
- Unión reversible a receptores. No es secuestrable por adiposo
- Es inespecífico y competitivo: Puede llegar a competir con las prostaglandinas
- Es tan analgésico como antipirético
- Vía oral: Con o sin alimentos. Unión baja a proteínas: 50%.
- Metabolismo hepático: Se conjuga pero se elimina en bilis. No puede filtrarse en riñón debido a su tamaño
- Dosis: Mínima: 250mg cada 8 horas. Máxima: 500 cada 8 horas.
- Afectos adversos: Convulsiones (por inhibición de GABA). Alarga tiempos de coagulación y gastralgias después del uso crónico en menor medida que los salicilatos
Derivados del ácido heteroacilacético
- Pacientes con artritis de mediana evolución (más de dos años)
- El orden de evolución es:
- Diclofenaco: Tabletas de 100mg
- Quetorolaco: Tabletas de 10 y 30mg Iniciar con una tableta cada 12, máximo: 3 tabletas x día
- Indometacina: Tabletas de 25mg
- Sulindaco: Tabletas 200mg
- Potentes: Disminuyen la movilidad de los polimorfonucleares, estabilizadores de membrana de mastociotos (ligera acción de glococorticoide)
- Pueden ser vía oral o parenterales. Son fuertes analgésicos y más antinflamatorios.
- Farmacocinética: De forma parenteral -> Segundo paso. Eliminación por filtrado.
De forma enteral: No afectan los alimentos, alta unión a proteínas 90%
- Efectos adversos: Más probable gastritis, problemas hemáticos y hepáticos. Retención hídrica -> Indometacina y quetorolca pueden causar cefaleas fuertes.
- Pueden ser competitivos con fármacos anti hipertensivos de asa: Rejustar dosis. Darlos a horas separadas. Puede aumentar el efecto de tiazidicos
Derivados del ácido arilpropionóico (Naproxeno, Ibuprofeno, quetoprofeno)
- Indicado en artritis iniciales
- No selectivos, unión reversible
- Farmacocinética: Administración ->Con o sin alimentos, no secuestrados por lípidos, alta unión a proteínas, metabolismo de primer paso y excreción renal.
- Dosis:
- Ibuprofeno: De 1,200 a 3,500mg
- Naproxeno: 500 – 1,000mg Dosis por día (También es el orden de evolución)
- Quetoprofeno: 150 – 300mg
Fuerte atracción a COX-1, de ahí deriva que tengan muchos efectos adversos: Gástricos, hemáticos y hepáticos
Ácidos enólicos (Piroxicam y Meloxicam)
- No selectivos pero presentan más afinidad a COX-2 -> Menos efectos adversos, no depende de la dosis
- Vía oral: No afecta alimentos, alta unión a proteínas. Efecto a la 4ta hora. Metabolismo de segundo paso. Eliminación renal 60%, Bilis: 40%.
- Son los de elección para terapia combinada
- Dosis: Piroxicam: 10-20mg día. Meloxicam: 7.5 a 15mg día.
- Efecto adverso: Somnolencia y anemia aplásica. Tinitus Piroxicam: Úlceras a nivel de mucosa bucal. Meloxicam: Úrticaria. (Todo causado por el uso prolongado)
Selectivos: Inhiben preferentemente a la COX-2 pero en dosis altas también inhiben COX-1
Etodolaco
- Vía oral: No afectan los alimentos, unión a proteínas baja (70%). Efecto a los 30 minutos- 1 hora. Metabolismo de segundo pasó hepático y excreción renal
- Presentación: Tabletas de 200 y 400. Una tableta al día. No grandes efectos adversos
- Contraindicaciones: Gastropatia. Hipersensibilidad
Selecoxib
- Vía oral: Dosis de 100 y 200mg. Mínimo 100mg día, máximo 400.
- Sigue en espera de investigaciones para continuar su uso por pacientes con EVC a dosis altas y por uso prolongado.
Glucocorticoides
Dosis bajas en comparación con el tratamiento en endócrino
Posee tres efectos:
- Estabilizador de la membrana de mastocitos
- Inhibe la fosfolipasa (Principalmente en macrófagos)
- Promueve la síntesis de proteínas antiinflamatorias
- En uso prolongado casusa inmunosupresión debido a la inhibición de interleucinas
- Efectos adversos: Aumento de peso secundario a hiperglicemia, aumento de metabolismo de proteínas, edema por retención de líquidos. Movimiento parkinsoniano por disminución de receptores dopa. Insuficiencia suprarrenal. Gastrointestinales por inhibición de COX -1. Compiten por receptores de interleucinas y factores de necrosis tumoral -> Baja actividad de linfocitos. Glaucoma (predni). Hipertiroidismo: + Intercambio yoduro x sodio: +T3 y T4. (Triam)
- Se recomienda iniciar con dosis mínimas de gluco y combinar con un AINE para causar la menor cantidad de efectos adversos.
Orden de elección:
- Dexametasona
- Prednisona
- Prednisolona
- Triamsinolona
No se pueden combinar con otros fármacos de la misma familia
Farmacosinética
Vía oral
- Los alimentos retardan su absorción pero no afectan su biodisponibilidad: Tarda más en hacer efecto
- Unión selectiva a proteínas 90% (transcortina), lo que favorece la liberación lenta por ello:
- Se administran 1 o 2 veces al día
- Atrapamiento lipídico
- Segundo paso hepático: Conjugación
- Eliminación mayormente biliar y en menor medida renal
Contraindicaciones: Límites de glucosa altos, diabetes (en todo caso hacer reajuste de hipoglucemiantes), atrofias musculares. Colesterol y triglicéridos altos. Desnutrición
Dosis
- Prednisona 5mg (una tableta al día) no más de 20mg día porque se genera inmunosupresión
- Prednisolona
- Dexametasona: .75mg Misma dosis en tabletas y parenteral. Mínimo una tableta al día, máximo dos. Intraarticular: una inyección cada mes o cada 15 días.
- Hidrocortisona: 20 mg. Tabletas, 1 cada 12 horas. (Trataminto de gota, artrosis y artritis soríatica)
- Triamsinolona: 4mg. Una tableta día o cada 12 horas .
Tipo de acción:
- Acción corta: Son las más convenientes. Incluye las predni. Son las que se combian con AINES.
- Acción prolongada: Dexa y betametasona. Jamás combinar con AINE
- Acción intermedia: Solo Triamsinolona, se puede combinar
FARME
- Modificadores del curso de la enfermedad, no tiene efecto analgésico y por ello hay que darlos con un AINE o gluco (preferentemente AINE por el efecto inmunosupresor que causaría Gluco + FARME)
- Desacelera el proceso de deformación mediante la disminución de la acción de linfocitos B y T
Se dividen en dos grupos:
- No biológico: Metrotrexato, cloroquina (más usados) y sales de oro. Se usa en quimioterapia
- Biológicos: Ritoximab, anakinra y anti factores de necrosis tumoral. Más novedosos
La diferencia entre ambos grupos está determinada por el grado de efectos adversos:
- Los no biológicos son no selectivos: Disminuyen tanto linfocitos B como Y
- Los biológicos solo disminuyen linfocitos T
- A grandes dosis, los selectivos inhiben a los dos
Efecto adverso: inmunosupresión -> muchas enfermedades infectocontagiosas agresivas.
Metrotexato
Mecanismo de acción: Interfiere con el ácido fólico de dos maneras:
- Inhibe la entrada del compuesto a la célula y así disminuye la síntesis de ADN.
- Inhibición de una enzima que convierte el ácido fólico en tetra hidrofolato y con ello ya no entra a metabolismo.
Como consecuencia, disminuye el daño a las articulaciones y alentan la evolución de la enfermedad.
La vía oral es la más recomendad en pacientes con artritis, IV en quimioterapia.
Dosis: dos esquemas:
- 7.5mg por semana
- 2.4 mg cada 12 horas durante 1, 2 o 3 días a la semana
De 20 mg por semana en adelante se causa un aumento brusco en la muerte celular
Los resultados del fármaco aparecen en 2- 3 meses.
Efectos adversos:
- A largo plazo causa muerte celular e inhibe por completo la replicación celular: Inmunosupresión.
- Gastrálgia debido a la acides del fármaco.
- Inhibe o disminuye el efecto de: Quinolonas, penicilinas y macrólidos (Se pueden utilizar sulfas y amino)
- Fibrosis (insuficiencia hepática)
Las infecciones son criterio para retirar el medicamento
Biológicos (Ritoximab y anakinra)
- Reducen el factor reumatoide: Disminuyen la unión de anticuerpos IgM a células marcadas
- Suprime la actividad de todos los linfocitos T
- Vía oral: Dosis de 125-250mg día, la dosis se duplica cada 3 meses. Alta unión a proteías Puede causar náuseas.
- Eliminación renal: Sin metabolizarse, otra parte si se metaboliza en el hígado -> Tóxico
- Efecto adversos: Inhiben la absorción de hierro -> Anemia. Proteinuria
Control de ácido úrico
Hiperuricemia: aumento de ácido úrico en plasma, puede ser de dos tipos
- Exógena: Por dieta: rica en carne mal cocida
- Endógena: Genética -> falla en alguna enzima
El ácido úrico se produce como desecho del metabolismo de las bases púricas: adenina y guanina
Se debe eliminar:
- 75% Renal
- 25% Intestino
La hiperuricemia puede ser asintomática o con vértigo.
En la siguiente etapa, el aumento constante de ácido úrico causa la precipitación del mismo en riñón (formación de litos) y articulaciones (dolor). Formando cristales
El tratamiento puede ser a nivel del aumento de la eliminación o disminución de la producción y debe incluir un analgésico para el dolor (colchicina o AINES).
Colchicina
- Tratamiento para las crisis gotosas (de dolor)
- Durante las crisis se suspende el tratamiento de control de ácido úrico: Como el tratamiento de control de úrico causa la movilización de cristales, causan dolor.
- Mecanismo de acción: Inhibe el flujo leucocitario, activa la fagositosis de los cristales, inhibe la formación de ácido láctico, favorece la eliminación de úrico a nivel renal por cambio de pH
- Vía oral: tabletas de .5mg Efecto en 30 minutos: baja unión a proteínas. Efecto dura hasta 20 horas.
- Metabolismo de segundo paso: Eliminación biliar
- Posología: 1mg al inicial la crisis. Si en una hora no hay respuesta, se sube la dosis. Si no hay respuesta, se puede seguir con glucocorticoides, en estos casos una vez que se controla la crisis, se vuelve a colchicina.
- Profiláctico: .5mg cada 24 horas por 3 días
- Contraindicaciones: Insuficiencia renal y/o hepática, hipersensibilidad y lactancia
- Efectos adversos: Intereacciona con macrólidos, aminoglucósidos y penicilinas: disminuye el efecto(reajuste de dosis). Aumenta efecto de agonistas de calcio. Diarrea o estreñimiento. Anemia aplásica (solo en uso prolongado)
Alopurinol
Evita el paso de hiperuricemia a gota (No usar más de un año)
Tres mecanismos de acción:
- Inhibe xantina oxidasa
- Se convierte en una enzima antagonista que combierte el ácido úrico en alantoina -> sigue otras vías
- Forma oxipurinol: Evita que las purinas formen precursores como la inosina -> se cancela la vía
Todo lo anterior causa una disminución en la producción de ácido úrico
Una baja en la uremia, elimina los tofos -> Genera dolor
- Farmacocinética: Vía oral Tabletas de 300 y 100 mg: 100 cada 12 horas o 300 cada 24. Se modifica con alimentos. Alta unión a proteínas. Efecto a las 6 horas. Secuestro lipídico. Metabolismo hepático
- Eliminación renal (80%), del cual 10% va sin metabolizarse y hace efecto en riñón.
Probenecid
Se usa en caso de que los niveles de úrico no disminuyan más del 50% después de un año de tratamiento con alopurinol (hiperuricemia endógena). Tratamiento doble
Mecanismo de acción: Inhibe la reabsorción y aumenta la excreción de ácido úrico a nivel renal en el túbulo contorneado proximal
Administración:
Vía oral: Tabletas de 250 mg
Esquemas:
- 250 cada 24 si va acompañado de alopurinol
- 250 cada 12 con dosis mínima de alopurinol (100mg)
- 500 cada 12 horas si va solo
- 250 cada 12 horas solo
Una vez que desaparecen los tofos, se escoge solo un fármaco.
Efectos adversos:
- Urticaria
- Cálculos renales: Por el mecanismo de acción. En caso de uso prolongado y en pacientes que no toman agua
- Nausea y vómito: Igualmente en uso prolongado, puede general pérdida de peso
Contraindicaciones: Litiasis renal, dolor
Interacciones: Potencializa la acción de los AINES, usarlos en caso de crisis en lugar de colchicina. Interacciona con antibióticos (penicilina)
