Fiebre reumática

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria sistémica no supurativa originada como secuela tardía de una faringitis por Estreptococos beta hemolíticos del grupo A. Es importante mencionar que las infecciones por Estreptococos supurativas no causan FR. Aunque se ha hablado de predisposición genética, aún no se ha logrado identificar los genes causantes de la misma.  

Cuando un paciente sufre un cuadro de faringitis o amigdalitis por Estreptococo, tiene un .3% de posibilidades de desarrollar fiebre reumática. Esta aparece como secuela tardía, al rededor de 1 a 3 semanas después de la primera infección. La FR puede aparecer incluso si ya no quedan microorganismos en la faringe ni en ningún otro órgano. Las principales afectaciones se encuentran a nivel del sistema nervioso central, las articulaciones, el corazón o la piel, siendo la afectación cardiaca la más grave, ya que origina pancarditis y/o valvulopatía reumática. 

Epidemiología

Aunque la fiebre reumática puede aparecer a cualquier edad, es más común entre los 5 y 15 años. No se ha registrado predisposición por raza o sexo. Geográficamente es más recurrente en zonas húmedas  y frías además de a un estado socioeconómico bajo relacionado hacinamiento ya que este medio favorece las infecciones por Estreptococo. 

Patogenia 

Se han realizado diversos estudios para determinar la patogenia de la FR, no obstante aún no está totalmente esclarecido el mecanismo por el cuál se presenta el daño sistémico. Las investigaciones actuales apuntan a un proceso autoinmune, ya que el Estreptococo posee antígenos similares a los de algunos órganos del cuerpo humano. Cuando es Estreptococo es fagositado por alguna de las células presentadoras de antígeno (principalmente macrófagos) dichas células activan a los linfocitos T y B, los primeros producen citocinas y los segundos anticuerpos. Uno de los antígenos de los Estreptococos es la proteína M, la cuál se encuentra en la membrana y al ser procesada por el macrófago, tiene la capacidad de mimetizar algunas moléculas propias del organismo, por lo anterior, los linfocitos activados contra dicha proteína, también atacan al pericardio, al endocardio, las articulaciones o el cerebro. 

Válvula mitral calcificada por fiebre reumática.

Cuadro Clínico 

Originalmente se presenta como un cuadro febril que no excede los 38.ºC. Los signos pueden agruparse en criterios mayores y menores de la siguiente manera: 

Criterios mayores

Artritis: Es el signo principal pero también el menos específico, generalmente se localiza en articulaciones grandes como son la rodilla, tobillo, codo y muñeca. Es benigna y no genera deformidad, una forma de diferenciarla de otros tipos de artritis es por su marcada respuesta a los salicilatos.

Eritema marginado.

Carditis: Afecta al endocardio y al pericario, originando una pancarditis (pan: todo), su gravedad es variable, siendo el peor de los casos causa de muerte por insuficiencia cardiaca. Daña también a las válvulas aortica, tricúspide y mitral, siendo la última la más representativa ya que causa insuficiencia mitral que a su vez origina un soplo sistólico en el foco del mismo nombre.  Después de la fase aguda, la cicatrización de la válvula mitral puede causar estenosis que puede combinarse  con la insuficiencia. 
Corea de Sydenham: Se trata de una manifestación por daño en el sistema nervioso, más específicamente en los ganglios basales. Ocurre en un 20% de los pacientes con fiebre reumática y parece al entre dos a tres meses después de la infección Estreptococica. Se caracteriza por falta de coordinación motriz, principalmente en los músculos de las extremidades y la cara. También puede causar inestabilidad emocional y alteraciones del lenguaje. 
Nódulos subcutáneos: Caracterizados por ser indoloros, inmóviles y de un tamaño que fácilmente pasa los 2cm de diámetro. Son muy poco frecuentes pero cuando aparecen, se debe sospechar de daño cardiaco. Suelen localizarse en los codos, antebrazos y la cara.
Eritema marginado: Se presenta únicamente en el 5% de los pacientes. Se trata de una erupción macular no pruriginos. De centro pálido y bordes serpingosos. Es de corta duración 

Criterios menores 

• Fiebre
  
• Artralgias
  
• Malestar General
  
• Eritrosedimentación Elevada
  
• Proteínas C reactiva +
  
• Leucocitosis
  
• Intervalo PR prolongadoEvidencia de Infección estreptocócica (cultivo faringeo o aumento de anticuerpos) 

Diagnóstico 

Se hace con la clínica más el laboratorio, se deben presentar dos criterios mayores o un criterio mayor más dos menores. Es importante mencionar que estos criterios solo deben utilizarse en la fase aguda de la enfermedad y que algunos autores no están de acuerdo en que con ellos se obtenga información suficiente para establecer el diagnóstico. 

Tratamiento

Se puede dividir en dos: 

Tratamiento antiinfeccioso: Se usa un antibiótico, siendo la penicilina el más común. Es suficiente con una sola dosis de penicilina benzatinica de 600,000 U en pacientes niños y 1,200,000 U para adolescentes y adultos. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se puede administrar eritromicina: 250mg cada 6 horas durante 10 días. 

Tratamiento antiinflamatiorio: Normalmente se recurre al ácido acetilsalicílico o algún otro AINE.