Diarrea osmótica y secretora

Diarrea osmótica y secretora 

Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años, y ocasionan la muerte de 760 000 millones de niños cada año. La muerte en estos casos es causada no por la diarrea misma, sino por la grave deshidratación que conlleva, por lo cuál es muy importante para los profesionales de la salud conozcan los dos tipos de diarrea que son la osmótica y la secretora.  Esta clasificación viene dada por la fisiopatología de la diarrea  y es de gran utilidad tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la misma . 

Diarrea osmótica 

Es aquella diarrea en la cuál las heces disminuyen su densidad debido a la salida de líquido intracelular de los enterositos hacia la luz del intestino. Generalmente va a acompañada de dolor abdominal y flatulencias. La salida del líquido intracelular es debido al aumento de la osmolaridad de la luz intestinal, como se muestra en la siguiente imagen: 

Al incrementar la cantidad de solutos disueltos en la luz intestinal, el agua sale del lugar dónde se encuentra más concentrada (los enterositos) al lugar dónde la concentración es menor (la luz). Los solutos causantes de este proceso son variados; puede ser un alimento mal absorbido, como es el caso de los intolerantes a la lactosa. También puede tratarse de algún nutrientes consumido en exceso como la vitamina C o el magnesio. 

Clínicamente, es importante mencionar que la diarrea osmótica disminuye con el ayuno ya que al detener el suministro de alimentos, regulamos la osmoloraidad intestinal. Otro dato importante es que los pacientes con este tipo de diarrea no presentan haces muy voluminosas: menos de un litro en 24 horas. 

Diarrea secretora 

Como su nombre lo indica, es causada por un incremento en las secreciones intestinales, principalmente de electrolitos como el sodio, cloro y el potasio. Estos electrolitos al salir de la célula se llevan consigo agua, la cuál es causante de la diarrea.

El aumento de las secreciones puede ser a causa de toxinas bacterianas o un agente viral, como es el caso del rotavirus. Éste último es responsable del 70% de los casos de diarrea infecciosa y provoca de 600, 000 a 800,000 muertes en todo el mundo. Actúa interfiriendo los mecanismos de transporte de iones de las células, disminuyendo la absorción o aumentando la excreción, ambos casos terminan con el mismo resultado: disminución del líquido intracelular. 

Cuando el agente es bacteriano, el daño puede ser a través de toxinas o de la destrucción directa de los enterositos. Cualquiera de los dos mecanismos origina muerte celular y los fragmentos celulares pueden pasar a la circulación y originar una respuesta sistémica. 

Este tipo de diarrea no disminuye o disminuye poco con el ayuno ya que el agente causal no depende de la ingesta de alimentos.  Además, en estos casos si existe un aumento del volumen de las heces, superando el litro en un periodo de 24 horas. 

Cabe recalcar que: 

• En ambos tipos de diarrea es de vital importancia la reposición de líquidos para evitar la deshidratación 
• La diarrea es un mecanismo de respuesta del organismo para tratar de eliminar algo que lo daña
• Las diarreas por infección viral normalmente se autolimitan en un periodo que va desde 2 a 4 días, por lo tanto no requieren antibiótico. 
• En los pacientes pediátricos, entre más joven sea, más riesgo de muerte por deshidratación existe, siendo los lactantes los más delicados. 
• Saber diferenciar el tipo de diarrea es el primer paso para seleccionar la terapéutica a utilizar.

Regulación de la presión arterial

Presión arterial: Regulación 

Se le llama tensión arterial a la fuerza que ejerce la sangre al pasar por los vasos sanguíneos. Es uno de los signos vitales y ofrece mucha información sobre el estado de salud del paciente, por ello, es de gran importancia conocer qué factores la regulan para así ser capaces de interpretar sus alteraciones y orientar un diagnóstico.

La presión arterial está regulada principalmente por los siguientes factores:

• Resistencia de los vasos sanguíneos 
• Volumen sanguíneo 
• Gasto cardiaco 

Y en menor medida por: 

• Distensibilidad aórtica (muy significativo en los casos de estenosis)
• Retorno venoso 
• Viscosidad de la sangre
• La posición del paciente 
• La gravedad 

La medición de a presión arterial se hace en base a dos valores: la presión sistólica y la presión diastólica. La primera es el valor máximo de la presión y corresponde a la salida de la sangre del corazón por otro lado la presión diastólica es el valor mínimo dentro del sistema. El valor máximo se obtiene cuando la sangre abandona el ventrículo izquierdo y pasa por la aorta. Después de esto, comienza a distribuirse por todas las arterias del cuerpo a la vez que estás últimas van disminuyendo su calibre hasta llegar a los capilares. Junto con el calibre, también disminuye la presión y la velocidad del flojo, es por esto que el intercambio de nutrientes ocurre en los capilares, ya que es es cuando las células sanguíneas es más tiempo en contacto con los de los tejidos. 

Otros reguladores importantes de la presión arterial son el sistema nervioso central y la diuresis. El primero influye de muchas maneras: Mediante distintos receptores en los vasos sanguíneos como los quimioreceptores (detectan la concentración de oxigeno en la sangre) y los baroreceptores (miden la presión). Ambos valores deben tener un rango optimo y cuando los valores se salen de este rango, el sistema nervioso activa mecanismos compensatorios.  Además, el sistema nervioso puede inducir la liberación de diversas sustancias vasoactivas, las cuales pueden ser vasodilatadores o vasoconstrictores, los cuales disminuyen o incrementan la presión arterial. Estas sustancias son: 

La diuresis influye en la presión arterial desde el punto en que regala la cantidad de agua excretada y así  el volumen sanguíneo y finalmente influye en la presión. Es por esto que en pacientes hipertensos es común la prescripción de diuréticos junto con bloqueadores de los canales de calcio.

Además, la presión es sensible a estímulos adrenergicos por parte del sistema nervioso simpático, lo que causa un incremento de la misma. A su vez, los estímulos colinérgicos del sistema nervioso parasimático tienen el efecto contrario: la disminuyen. 

Nemotecnia: Alicia

Nemotecnia: Alicia 

Por definición: La mnemotecnia o nemotecnia es el proceso intelectual que consiste en establecer una asociación o vínculo para recordar una cosa. 


En el área de medicina el uso de las nemotecnias es muy popular, no solo entre los estudiantes sino también entre los profesionistas y esto debido a que ayudan a retener en la memoria de forma sencilla información que de otra forma se olvidaría con facilidad. La más común es ALICIA, una nemotecnia usada para recordar la semiología de dolor. Con ella se pretende recordar todo aquello que hay que preguntar a un paciente cuando refiere un dolor. 
El significado de ALICIA es el siguiente:

A
Antecedentes, aparición o antigüedad. 
La primer letra hace referencia a el tiempo transcurrido desde el comienzo del dolor. La pregunta más común usada para obtener esta información es: ¿Desde cuándo le duele?, una semana, dos días, tres meses, un año, son respuestas que permiten al médico orientarse en el diagnóstico ya que permiten calcular el tiempo de evolución del padecimiento. 

L
Localización 
¿Dónde le duele?. Saber el lugar dónde el paciente menciona sentir el dolor nos permite limitar el daño a un determinado número de órganos. Por ejemplo, si el dolor se localiza en el hipocondrio izquierdo, podríamos sospechar de un daño en el ángulo cólico derecho, estómago o  bazo. Esto nos ayuda a reducir nuestros posibles diagnósticos. Para hacer un eso correcto de está información es necesario tener el conocimiento necesario de anatomía y relaciones anatómicas. Los cuadrantes del abdomen y sus respectivos órganos se encuentran a continuación 

I
Intensidad 
Desde un dolor casi imperceptible, que permite al paciente realizar todas sus actividades hasta uno incapacitante que lo postra en cama. La intensidad el dolor es, en la mayoría de los casos, un indicador de la gravedad. Es importante tener en cuenta que el umbral del dolor varía de persona a persona y que hay padecimientos en los cuales el dolor no es constante (como en un embarazo ectópico; la paciente refiere mucho dolor mientras el producto crece, pero cuando este rompe las trompas de Falopio, el dolor disminuye considerablemente). Para ayudar al paciente a cuantificar la intensidad, se utiliza la escala de Eva, en la cuál se pregunta: Del 1 al 10 ¿qué tanto le duele?. Si bien es bastante sencilla, resulta de gran ayuda en la práctica clínica. La escala es la siguiente: 

C

Características 

El dolor puede ser opresivo (como en el caso de un infarto), lacerante, tipo cólico, etc. También puede ser superficial o profundo, pulsatil o constante. Todas estas descripciones orientan a el tipo de daño que origina el dolor.

I

Irradiación 

El dolor irradiado es aquel en el cual la estructura dañada afecta los nervios cercanos a ella. Estos nervios se dirigen alguna otra parte del cuerpo y por lo tanto, un órgano o estructura sana, también siente dolor.  

A

Atenuantes y agravantes 

Qué aumenta o qué disminuye el dolor. Desde la posición: de pie, de cúbito o en posición fetal. Algún alimento muy picante, muy condimentado o muy grasoso. Alguna actividad física tal como correr, cargar objetos pesados entre otras. Son muchas las causas de un aumento o disminución del dolor y todas ellas pueden indicar la naturaleza del mismo.  Por ejemplo, los pacientes con colecistitis refieren un incremento del dolor posterior a la ingesta de un alimento rico en grasas, mientras que los que padecen de gastritis mencionan que el dolor se intensifica después de algún alimento muy ácido o picante.

Bases fisiológicas de EKG

Fundamentos fisiológicos 

Las células miocárdicas se delimitan por una membrana constituida por una bicapa de fosfolipidos que presenta permeabilidad selectiva. Esto significa que algunas moléculas pueden difundir a través de ella y otros no. La selectividad en el paso de sustancias causa que algunas se acumulan en el interior de la célula mientras que otras en el exterior. La diferencia de concentración de iones también origina un potencial eléctrico. De esta manera, el sodio (Na+), el calcio (Ca++) y el cloro (Cl-) se encuentran en grandes concentraciones en el espacio extra celular, dándole una carga positiva. A su vez, el potasio (K+) y los aniones proteicos son abundantes en el espacio intracelular y causan una carga negativa. 

Si se colocan dos microelectrodos en la superficie de las fibras miocárdicas normales en reposo, no se registra diferencia de potencial sino únicamente una línea horizontal. Si uno de los microelectrodos atraviesa la membrana para alcanzar el interior celular, se observa un desplazamiento de la línea horizontal a un nivel diferente hacia abajo. Esto obedece a que el interior celular tiene un potencial negativo de -90mV, en relación con el exterior. A este potencial se le denomina: potencial de reposo.

Distribución de cargas en la célula en reposo

Por lo tanto, las características eléctricas de la célula dependen de la concentración y el movimiento de los iones.  El comportamiento de los mismos está determinado por sus concentración: tienden a ir de la zona de mayor concentración hacia la de menor concentración. Y por sus cargas: los apuestos se atraen y los iguales se repelen. 

Potencial de acción de transmembrana 

Fase 0

Cuando una célula miocárdica recibe un estímulo eléctrico, cambia su permeabilidad al Na+ abriendo los canales rápidos de Na+, esto causa una entrada rápida de dicho ion ya que se encuentra muy concentrado en el exterior y en mucha menor cantidad en el interior. Al sodio tener carga positiva, cambia la diferencia de voltaje: de -90mV, asciende hasta +20mV. 

Fase 1

El K+ tiene la capacidad de difundir de forma libre a través de la hembra, los movimientos del mismo dependen de su concentración y de la fuerza electroestática. Cuando existe un potencial de acción y el Na+ entra a la célula, es captado por los aniones proteicos negativos, esto causa que el K+ difunda hacia el exterior por su gradiente de concentración. Al salir cargas positivas, disminuye la positividad intracelular. 

Fase 2

En esta fase se abren los canales de Ca++, dicho proceso causa que la entrada de cargas positivas a la célula (Na+ y Ca++) sea igual a las cargas positivas que salen de ella (Na+), por lo tanto la positividad intracelular se mantiene, originando la fase de meseta.

Fase 3

La fase 3 se caracteriza por el cierre de los canales de Na+ y de Ca++, lo cuál hace que las cargas positivas dejen de entrar a la célula. A pesar de esto, el Na+ que ya había entrado en las fases anteriores, sigue unido a los aniones proteicos, por lo tanto el K+ sigue saliendo. Por lo tanto el voltaje baja. 

Fase 4

La salida de las cargas positivas causa que la célula recupere totalmente desde el punto de vista eléctrico, regresando a su negatividad intracelular de -90mV. Sin embargo aún hay grandes cantidades de Na+ y Ca++ en el interior de la célula y para expulsarlos se activan transportadores dependientes de energía. Así pues, al final de la fase 4 la célula regresa a las condiciones en las cuales se encontraba previa a la excitación.

En el electrocardiograma, la equivalencia a las fases del potencial de acción es la siguiente: 

Fase del PAT      ECG

0---------------Onda R

1---------------Punto J

2---------------Segmento ST

3---------------Onda T

4---------------Diástole 

Bibliografía:

• J. F. Guadalajara . (2006). Cardiología . México D.F.: Méndez Editores 

Volúmenes y capacidades pulmonares

El aparto respiratorio realiza varias funciones entre las cuales se incluyen: regulación del pH del cuerpo, liberación de hormonas, fonación, colaborar al sentido del olfato, y finalmente, el transporte de oxigeno desde el exterior hasta los alveolos para llevar a cabo la hematosis. El aire inspirado entra por la nariz o la boca, pasa a la faringe que se conecta con la laringe, de ahí llega a la traquea que se bifurca en bronquios principales, secundarios, bronquiolos, bronquiolos terminales, bronquiolos respiratorios, sacos alveolares y alveolos.

Pero ¿qué cantidad de aire ingresa en cada respiración? ¿qué tanto se expulsa en las expiraciones?. Para poder determinar qué volumen de aire ingresa y es expulsado durante la respiración existe un aparato llamado espirómetro. Para realizar esta prueba, se le pide al paciente que respire dentro del espirómetro, el cual mide al aire mediante el movimiento de una campana. El espirómetro se muestra en la siguiente imagen:

De esta manera obtenemos varios datos que podemos agrupar en volúmenes y capacidades pulmonares.

Volúmenes pulmonares 

El primer valor que se mide en la prueba es el volumen corriente (VC) y corresponde a la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones en una respiración normal. Normalmente equivale a 500ml.

Posteriormente se le pide al paciente que inspire todo el aire que pueda para después expulsarlo. De esta manera se obtienen dos valores más: el volumen de reserva inspiratorio (VRI), que corresponde a la cantidad de aire por encina del volumen corriente y es igual a unos 3,000ml. La cantidad de aire que se expulsa después de la inspiración máxima y que se encuentra por debajo del volumen de reserva es el volumen de reserva expiratorio (VRE), que normalmente es de 1,200ml 

El volumen de gas que queda en los pulmones después de una espiración forzada es volumen residual, se trata de aproximadamente 1,200ml y no es cuantificable mediante espirometria. 

Capacidades pulmonares 

Las capacidades pulmonares se obtienen mediante la suma de dos o más volúmenes pulmonares y son los siguientes: 

• Capacidad inspiratoria (CI): Está compuesta por el volumen corriente más la capacidad de reserva inspiradora y es de unos 3,500ml (500ml + 3,000ml)
• Capacidad residual funcional(CRF): Es el resultado del volumen de reserva inspiratorio más el volumen residual y suele ser de 2,400ml (1,200ml + 1,200ml). Se trata del volumen que queda en los pulmones después de cada expiración normal y también se le llama volumen de equilibrio 
• Capacidad vital (CV): Se trata de la capacidad inspiratoria más el volumen de reserva espiratorio y es de unos 4,700ml (3,500ml + 1,200ml). Esta capacidad es variable y aumenta con el tamaño del cuerpo, en los pacientes de sexo masculino y deportistas. Disminuye con la edad. Esta capacidad es la que se puede experirar después de una inspiración máxima. 
• Capacidad pulmonar total (CPT): Incluye todos los volúmenes pulmonares: la capacidad vital más el volumen residual y es de 5,900 ml (4,700ml + 1,200ml)

En la siguiente gráfica se ilustran tanto los volúmenes junto con las capacidades:

Por último, como el volumen residual no se puede medir mediante espirómetro, las capacidades pulmonares que emplean dicho volumen (CRF y CRT) tampoco se pueden obtener mediante dicha prueba. Para calcular el VR se cuentan con otro par de métodos los cuales son: 

• Dilución con Helio: El paciente inspira una cantidad conocida de helio, el cual, al ser insoluble en la sangre, no entra en los capilares como hace el oxigeno. Después de varias respiraciones, el aire que queda en los pulmones formando parte del volumen de reserva, se iguala con el expirado (que es medible con el espirómetro) y de esta manera se calcula de forma retrospectiva el VR

• Pletismografia corporal: Esta prueba se basa en una variante de la Ley de Boyle, que dice que para una temperatura constante, la presión de un gas multiplicada por su volumen es constante. Para realizar la prueba, el paciente se sienta en una cabina grande aislada llamada plestimógrafo. Después de inspirar el volumen corriente normal, la pieza bucal conectada a la vía aérea del paciente se cierra y entonces este intenta respirar. Cuando intenta inspirar, el volumen de sus pulmones aumenta y la presión disminuye. Simultáneamente, el volumen disminuye y la presión aumenta. Estos dos últimos valores se pueden medir y así calcular mediante la Ley de Boyle el VR. 

Bibliografia: 

Linda S. Costanzo. (2014). Fisiologia . Barcelona : ELSEVIER .