Tratamiento de artritis reumatoide

El tratamiento es a base de: 

• AINES: Bloqueo no selectivo o selectivo de COX
• Glucocorticoides: Bloqueo de la fosfolipasa A
• FARME: Modifican el curso de la enfermedad

Aines  

No selectivos: Más potentes pero con mayores

efectos adversos: Al inhibir COX-1 disminuye la

protección de mucosas. 

Salicilatos 

Provienen de ácidos y sales 

Son la primera elección en caso de un paciente

que no tenga una patología gástrica

Presentan una unión receptor-fármaco irreversible: 

Potentes y de larga duración. 

Ácido acetil salicílico 

• Vía oral:  500mg  por dosis, máximo 2g por día. Se modifica con alimentos y protectores de mucosa debido al pH -> disminuye absorción y biodisponibilidad 
• Efecto entre 30 minutos y hora y media. 
• Unión a proteínas alta: 90%. Puede ser secuestrado por tejido adiposo
• Efecto analgésico, antinflamatorio y antipirético 
• Metabolismo rápido: Naturaleza hídrica, solo primer paso hepático. Se tiene que dar cada 6 u 8 horas  
• Eliminación renal por filtración. 
• Se utiliza tópico para lesiones en la piel. No para analgesia ni escozor. 
• Efectos adversos: Daño a las mucosas, baja agregación plaquetaria, inhibe captación de yodo: hipotiroidismo. Hepatotoxicidad y precipitación renal: Litios. 
• Contraindicaciones: Pacientes con lesión gástrica, problemas de coagulación y hepáticos.  

Derivados del paraminofenol (Paracetamol) 

• Tratamiento para artritis iniciales 
• Farmacodinamia: AINE no selectivo, unión reversible a receptores. 
• Vía oral: tabletas de 500, 750 y 1g.  Una cada 8 o 6 horas. Máximo 4g x día. Sin alimentos ni nada que modifique pH. Unión a proteínas alta: 80%. No atrapamiento lipídico 
• Metabolismo hepático: Segundo paso -> Conjugación. Solo 5% se oxida para después formar metabolitos reactivos. Una sobre dosis causa daño hepático 
• Eliminación renal mediante filtración por su tamaño (pequeño)
• Contraindicaciones: Hepatopatía, hipersensibilidad 
• Efectos adversos: Solo con sobredosis -> Insuficiencia hepática 

Derivados del ácido antranílico 

Fenamatos (Ácido mefanámico) 

• Tratamiento de artritis inicial 
• Unión reversible a receptores. No es secuestrable por adiposo 
• Es inespecífico y competitivo: Puede llegar a competir con las prostaglandinas 
• Es tan analgésico como antipirético
• Vía oral: Con o sin alimentos. Unión baja a proteínas: 50%.
• Metabolismo hepático: Se conjuga pero se elimina en bilis. No puede filtrarse en riñón debido a su tamaño 
• Dosis: Mínima: 250mg cada 8 horas. Máxima: 500 cada 8 horas. 
• Afectos adversos: Convulsiones (por inhibición de GABA). Alarga tiempos de coagulación y gastralgias después del uso crónico en menor medida que los salicilatos 

Derivados del ácido heteroacilacético 

• Pacientes con artritis de mediana evolución (más de dos años)
• El orden de evolución es: 

1. Diclofenaco: Tabletas de 100mg 
2. Quetorolaco: Tabletas de 10 y 30mg                         Iniciar con una tableta cada 12, máximo: 3 tabletas x día
3. Indometacina: Tabletas de 25mg
4. Sulindaco: Tabletas 200mg

• Potentes: Disminuyen la movilidad de los polimorfonucleares, estabilizadores de membrana de mastociotos  (ligera acción de glococorticoide) 
• Pueden ser vía oral o parenterales. Son fuertes analgésicos y más antinflamatorios. 
• Farmacocinética: De forma parenteral -> Segundo paso. Eliminación por filtrado. 

                                               De forma enteral: No afectan los alimentos, alta unión a proteínas 90%

• Efectos adversos: Más probable gastritis, problemas hemáticos y hepáticos. Retención hídrica -> Indometacina y quetorolca pueden causar cefaleas fuertes.
• Pueden ser competitivos con fármacos anti hipertensivos de asa: Rejustar dosis. Darlos a horas separadas. Puede aumentar el efecto de tiazidicos 

Derivados del ácido arilpropionóico (Naproxeno, Ibuprofeno, quetoprofeno) 

• Indicado en artritis iniciales 
• No selectivos, unión reversible 
• Farmacocinética: Administración ->Con o sin alimentos, no secuestrados por lípidos, alta unión a proteínas, metabolismo de primer paso y excreción renal.
• Dosis: 

1. Ibuprofeno: De 1,200 a 3,500mg 
2. Naproxeno: 500 – 1,000mg                                                 Dosis por día (También es el orden de evolución) 
3. Quetoprofeno: 150 – 300mg

Fuerte atracción a COX-1, de ahí deriva que tengan muchos efectos adversos: Gástricos, hemáticos y hepáticos

Ácidos enólicos (Piroxicam y Meloxicam)

• No selectivos pero presentan más afinidad a COX-2 -> Menos efectos adversos, no depende de la dosis
• Vía oral: No afecta alimentos, alta unión a proteínas. Efecto a la 4ta hora. Metabolismo de segundo paso. Eliminación renal 60%, Bilis: 40%.
• Son los de elección para terapia combinada 
• Dosis: Piroxicam: 10-20mg día. Meloxicam: 7.5 a 15mg día. 
• Efecto adverso: Somnolencia y anemia aplásica. Tinitus Piroxicam: Úlceras a nivel de mucosa bucal. Meloxicam: Úrticaria. (Todo causado por el uso prolongado) 

Selectivos: Inhiben preferentemente a la COX-2 pero en dosis altas también inhiben COX-1

Etodolaco

• Vía oral: No afectan los alimentos, unión a proteínas baja (70%). Efecto a los 30 minutos- 1 hora. Metabolismo de segundo pasó hepático y excreción renal
• Presentación: Tabletas de 200 y 400. Una tableta al día. No grandes efectos adversos 
• Contraindicaciones: Gastropatia. Hipersensibilidad

Selecoxib

• Vía oral: Dosis de 100 y 200mg. Mínimo 100mg día, máximo 400.
• Sigue en espera de investigaciones para continuar su uso por pacientes con EVC a dosis altas y por uso prolongado. 

Glucocorticoides

Dosis bajas en comparación con el tratamiento en endócrino 

Posee tres efectos: 

1. Estabilizador de la membrana de mastocitos
2. Inhibe la fosfolipasa (Principalmente en macrófagos)
3. Promueve la síntesis de proteínas antiinflamatorias 

• En uso prolongado casusa inmunosupresión debido a la inhibición de interleucinas 
• Efectos adversos: Aumento de peso secundario a hiperglicemia, aumento de metabolismo de proteínas, edema por retención de líquidos. Movimiento parkinsoniano por disminución de receptores dopa. Insuficiencia suprarrenal. Gastrointestinales por inhibición de COX -1. Compiten por receptores de interleucinas y factores de necrosis tumoral -> Baja actividad de linfocitos. Glaucoma (predni). Hipertiroidismo: + Intercambio yoduro x sodio: +T3 y T4.   (Triam)
• Se recomienda iniciar con dosis mínimas de gluco y combinar con un AINE para causar la menor cantidad de efectos adversos. 

Orden de elección: 

1. Dexametasona
2. Prednisona                                     
3. Prednisolona                         
4. Triamsinolona 

No se pueden combinar con otros fármacos de la misma familia

Farmacosinética 

Vía oral 

• Los alimentos retardan su absorción pero no afectan su biodisponibilidad: Tarda más en hacer efecto  
• Unión selectiva a proteínas 90% (transcortina), lo que favorece la liberación lenta por ello:
• Se administran 1 o 2 veces al día
• Atrapamiento lipídico 
• Segundo paso hepático: Conjugación 
• Eliminación mayormente biliar y en menor medida renal 

Contraindicaciones: Límites de glucosa altos, diabetes (en todo caso hacer reajuste de hipoglucemiantes), atrofias musculares. Colesterol y triglicéridos altos. Desnutrición 

Dosis 

• Prednisona            5mg (una tableta al día) no más de 20mg día porque se genera inmunosupresión 
• Prednisolona
• Dexametasona:  .75mg Misma dosis en tabletas y parenteral. Mínimo una tableta al día, máximo dos. Intraarticular: una inyección cada mes o cada 15 días. 
• Hidrocortisona: 20 mg. Tabletas, 1 cada 12 horas. (Trataminto de gota, artrosis y artritis soríatica) 
• Triamsinolona: 4mg. Una tableta día o cada 12 horas . 

Tipo de acción: 

• Acción corta: Son las más convenientes.  Incluye las predni. Son las que se combian con AINES. 
• Acción prolongada: Dexa y betametasona. Jamás combinar con AINE
• Acción intermedia: Solo Triamsinolona, se puede combinar 

FARME

• Modificadores del curso de la enfermedad, no tiene efecto analgésico y por ello hay que darlos con un AINE o gluco (preferentemente AINE por el efecto inmunosupresor que causaría Gluco + FARME) 
• Desacelera el proceso de deformación mediante la disminución de la acción de linfocitos B y T

Se dividen en dos grupos: 

• No biológico: Metrotrexato, cloroquina  (más usados) y sales de oro. Se usa en quimioterapia
• Biológicos: Ritoximab, anakinra y anti factores de necrosis tumoral. Más novedosos 

La diferencia entre ambos grupos está determinada por el grado de efectos adversos: 

• Los no biológicos son no selectivos: Disminuyen tanto linfocitos B como Y
• Los biológicos solo disminuyen linfocitos T
• A grandes dosis, los selectivos inhiben a los dos 

Efecto adverso: inmunosupresión -> muchas enfermedades infectocontagiosas agresivas. 

Metrotexato

Mecanismo de acción: Interfiere con el ácido fólico de dos maneras: 

• Inhibe la entrada del compuesto a la célula y así disminuye la síntesis de ADN. 
• Inhibición de una enzima que convierte el ácido fólico en tetra hidrofolato y con ello ya no entra a metabolismo. 

Como consecuencia, disminuye el daño a las articulaciones y alentan la evolución de la enfermedad.

La vía oral es la más recomendad en pacientes con artritis, IV en quimioterapia. 

Dosis: dos esquemas: 

• 7.5mg por semana 
• 2.4 mg cada 12 horas durante 1, 2 o 3 días a la semana

De 20 mg por semana en adelante se causa un aumento brusco en la muerte celular 

Los resultados del fármaco aparecen en 2- 3 meses. 

Efectos adversos: 

• A largo plazo causa muerte celular e inhibe por completo la replicación celular: Inmunosupresión. 
• Gastrálgia debido a la acides del fármaco.
• Inhibe o disminuye el efecto de: Quinolonas, penicilinas y macrólidos (Se pueden utilizar sulfas y amino)
• Fibrosis (insuficiencia hepática) 

 Las infecciones son criterio para retirar el medicamento 

Biológicos (Ritoximab y anakinra)

• Reducen el factor reumatoide: Disminuyen la unión de anticuerpos IgM a células marcadas
• Suprime la actividad de todos los linfocitos T 
• Vía oral: Dosis de 125-250mg día, la dosis se duplica cada 3 meses. Alta unión a proteías Puede causar náuseas. 
• Eliminación renal: Sin metabolizarse, otra parte si se metaboliza en el hígado -> Tóxico 
• Efecto adversos: Inhiben la absorción de hierro -> Anemia. Proteinuria

Control de ácido úrico

Hiperuricemia: aumento de ácido úrico en plasma, puede ser de dos tipos

• Exógena: Por dieta: rica en carne mal cocida 
• Endógena: Genética -> falla en alguna enzima 

El ácido úrico se produce como desecho del metabolismo de las bases púricas: adenina y guanina

 Se debe eliminar: 

• 75% Renal
• 25% Intestino 

La hiperuricemia puede ser asintomática o con vértigo. 

En la siguiente etapa, el aumento constante de ácido úrico causa la precipitación del mismo en riñón (formación de litos) y articulaciones (dolor). Formando cristales 

El tratamiento puede ser a nivel del aumento de la eliminación o disminución de la producción y debe incluir un analgésico para el dolor (colchicina o AINES). 

Colchicina  

• Tratamiento para las crisis gotosas (de dolor) 
• Durante las crisis se suspende el tratamiento de control de ácido úrico: Como el tratamiento de control de úrico causa la movilización de cristales, causan dolor.
• Mecanismo de acción: Inhibe el flujo leucocitario, activa la fagositosis de los cristales, inhibe la formación de ácido láctico, favorece la eliminación de úrico a nivel renal por cambio de pH 
• Vía oral: tabletas de .5mg Efecto en 30 minutos: baja unión a proteínas. Efecto dura hasta 20 horas.
• Metabolismo de segundo paso: Eliminación biliar 
• Posología: 1mg al inicial la crisis. Si en una hora no hay respuesta, se sube la dosis. Si no hay respuesta, se puede seguir con glucocorticoides, en estos casos una vez que se controla la crisis, se vuelve a colchicina. 
• Profiláctico: .5mg cada 24  horas por 3 días 
• Contraindicaciones: Insuficiencia renal y/o hepática, hipersensibilidad y lactancia 
• Efectos adversos: Intereacciona con macrólidos, aminoglucósidos y penicilinas: disminuye el efecto(reajuste de dosis). Aumenta efecto de agonistas de calcio. Diarrea o estreñimiento. Anemia aplásica (solo en uso prolongado) 

Alopurinol 

Evita el paso de hiperuricemia a gota  (No usar más de un año) 

Tres mecanismos de acción: 

• Inhibe xantina oxidasa
• Se convierte en una enzima antagonista que combierte el ácido úrico en alantoina -> sigue otras vías
• Forma oxipurinol:  Evita que las purinas formen precursores como la inosina -> se cancela la vía

Todo lo anterior causa una disminución en la producción de ácido úrico 

Una baja en la uremia, elimina los tofos -> Genera dolor 

• Farmacocinética: Vía oral Tabletas de 300 y 100 mg: 100 cada 12 horas o 300 cada 24. Se modifica con alimentos. Alta unión a proteínas. Efecto a las 6 horas. Secuestro lipídico. Metabolismo hepático  
• Eliminación renal (80%), del cual 10% va sin metabolizarse y hace efecto en riñón. 

Probenecid 

Se usa en caso de que los niveles de úrico no disminuyan más del 50% después de un año de tratamiento con alopurinol (hiperuricemia endógena). Tratamiento doble

Mecanismo de acción: Inhibe la reabsorción y aumenta la excreción de ácido úrico a nivel renal en el túbulo contorneado proximal

Administración:

Vía oral: Tabletas de 250 mg

Esquemas: 

• 250 cada 24 si va acompañado de alopurinol
• 250 cada 12 con dosis mínima de alopurinol (100mg) 
• 500 cada 12 horas si va solo
• 250 cada 12 horas solo 

Una vez que desaparecen los tofos, se escoge solo un fármaco. 

  

Efectos adversos: 

• Urticaria
• Cálculos renales: Por el mecanismo de acción. En caso de uso prolongado y en pacientes que no toman agua
• Nausea y vómito: Igualmente en uso prolongado, puede general pérdida de peso

Contraindicaciones: Litiasis renal, dolor

Interacciones: Potencializa la acción de los AINES, usarlos en caso de crisis en lugar de colchicina. Interacciona con antibióticos (penicilina)  

Lesiones elementales

Mancha: Cambio de coloración en la piel 

Vascular: 

• Eritematosa o congestiva: Congestión de los vasos de la dermis, se borra a la presión
• Purpúrica: No se borra 

Pigmentarias

• Acrómicas 
• Hipocrómicas
• Hipercrómicas 

Por pigmentos ajenos a la piel 

• Tatuajes
• Ictericia: Color amarillento 
• Ocronosis (acúmulo de ácido homogentísico): Color negro-grisaceo
• Hemocromatosis: Color rojo oscuro 
• Carotenos: Color naranja
• Intoxicación por plomo o plata: Color gris

Levantamientos de contenido líquido 

Seroso

• Vesícula: De 1 a 3 mm
• Ampolla: Más de 3mm

Ambas pueden ser

• Epidérmicas: Más frágiles, poco tensas, no dejan cicatriz no afectan al estrato basal
• Dermoepidérmicas: Más tensas y duran más tiempo, causan erosiones y costras 

Purulento

• Pústula: Pequeñas (menos de 1cm) y superficiales, debajo de la capa cornea o perifoliculares 
• Absceso: Profundos (dermis) y grandes

Levantamientos de contenido sólido

• Pápula: Infiltrado inflamatorio
• Lesiones papuloides: Similares a las pápulas pero con contenido extraño: 

                     -Xantomas: grasa

                     -Calcicosis: Cálcio

                     -Tofos gotosos: Uratos

                     -Comedones: Queratina y sebo

• Nódulo: Levantamiento sólido bien delimitado, siempre deja huella. Infiltrado por histocitos
• Goma: Nódulo con centro de liquefacción (supurativo)  abierto al exterior
• Nudosidad: Profunda, palpable más que visible, dolorosa 
• Roncha: Lesión sólida, superficial, mal definida, muy aguda (edema vasomotor) 
• Costra: Exudado que se seca al aire libre, pueden ser: 

        -Hemáticas: 1cm

                     -Sanguíneas: Más de 1cm

                     -Mielicéricas: resultado de secreción serosa y/o purulenta 

  

Desprendimientos

Escama: Desprendimiento en bloque de la capa cornea 

• Escarlitiforme: Amplia en grandes láminas
• Pitirasiforme: Fina y pequeña
• Psoriasiforme: Blanca y gruesa, aspecto de yeso 
• Cretácea: Adherente (lupus) 
• Ictiosiforme: Grisásea y poligonal

Escara: Desprendimiento en bloque de una parte muerta, deja ulceración 

Otras

Úlceras: Pérdida de la continuidad de la piel, pueden ser

• Superficiales: Erosión 
• Profundas: Úlceras 
• Lineales: Fisuras 

Cicatriz: Reparación fibrosa de una solución de continuidad:

• Planas
• Atróficas
• Hipertróficas: respeta los bordes de la herida
• Queloide: No respeta los bordes 

Verrugosidad y vegetación: levantamiento con aspecto anfractuoso (escarpado) y mamelonado

• Verrugosidad: Seca, en cualquier parte del cuerpo
• Vegetación: Húmedas y malolientes, en mucosas o zonas de pliegue

Neoformación: 

• Primarias  
• Secundarias
• Nodulares
• Ulceradas  

Lesiones sin subclasificación

• Esclerosis: Endurecimiento de la piel, color blanco, textura acartonada 
• Atrófica: Adelgazamiento total o parcial de alguna de las capas  la piel 
• Liquenificación: Engrosamiento e incremento del cuadrado de la piel por rascado crónico 
• Placa: Dos o más lesiones juntas, se describe primero la más abundante o notoria 

Síndromes dermatológicos frecuentes 

• Urticaria: Ronchas (alergia)
• Prúrigo: Pápulas, todo tipo de costras y liquenificación (picadura de mosquito) 
• Eczema: Vesículas o ampollas, erosiones, costras y base eritematosa (dermatitis aguda) 
• Dermatitis crónica: Seca, liquenificación sobre fondo eritematoso, costras
• Eritema Polimorfo: Eritema, pápulas,ampollas, erosiones, contras (tiro al blanco) 
• Eritema nudoso: Nudosidades dolorosas (tuberculosis) 
• Púrpura: Petequias y equimosis (Púrpura xD)
• Eritrodermia: Enrojecimiento de más del 80% de la piel, puede haber escamas 

Dolor abdominal

Lecturas recomendadas: Apendicitis: Diagnóstico diferencial 

Diabetes mellitus tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 es un transtorno catabólico en el cual existe una disminución progresiva de la insulina circulante con con aumento de glocagón como mecanismo compensatorio y en dónde las células beta del páncreas no responden a estímulos para la secreción de insulina. Puede ser autoimmune en un 95% de los casos y el otro 5% de origen idiopático. Los efectos de la deficiencia de insulina son muy marcados en hígado, músculo estriado y tejido graso, los cuales, además de no poder nutrirse de manera adecuada, continúan enviando al plasma cantidades aumentadas de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos, lo cuál causa alteraciones metabólicas en todo el organismo.

Epidemilogía 
Se calcula que actualmente viven 420,000 niños menores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1 y que aumentará otros 72,000 en los próximos 5 años. La mayor incidencia a nivel mundial se encuentra en Europa, con un 25% de todos los casos diagnosticados, le sigue el Sudeste asiático con un 23% y América del norte y el caribe con 19%. El índice de mortalidad varia dependiendo de cada país: En EE.UU se estima un total de 0.63 muertes por cada 100,000 pacientes, mientras que en Sudán está cifra aumenta a 42.6. La diferencia radica en un diagnóstico oportuno y acceso a la insulina.

La diabetes mellitus tipo 1 puede presentarse a cualquier edad pero los picos de incidencia se observan en edad escolar y de nuevo en la pubertad. No se ha observado prevalencia por ningún sexo.

Autoinmunidad y DM tipo 1
La mayoría de los pacientes presentan auto anticuerpos contra moléculas de las células beta como son: antígenos antiislotes, antiinsulina y contra de descargoxilasa de ácido glutámico (GAD65). Si bien la presencia de los autoanticuerpos no condicionan la presencia de la enfermedad, son indicadores de un trastorno inmunológico. La concentración de los mismos puede variar durante la evolución natural de la enfermedad, siendo elevados antes del diagnóstico y con tendencia a disminuir después de recibir tratamiento.

A pesar de ser muy importantes para el diagnóstico de la DM tipo 1 (véase más adelante), los autoanticuerpos no son los causantes de la destrucción de las células beta, son los linfocitos T citotóxicos los que llevan acabo dicho proceso, inflitrandose en los islotes de Langerhans en un proceso llamado insulinitis, para después causar apoptosis de las célula.

En condiciones normales, el timo es el encargado de la destrucción de las clonas de linfocitos T autorreactivas, en la diabetes mellitus tipo 1 existe una falla en estos mecanismos reguladores, causando que los linfocitos que reconocen a las células beta como extrañas salgan a la circulación y las destruyan.

Según la presencia de autoanticuerpos, podemos clasificar a la DM en dos grupos:

• DM tipo 1a: Aquella dónde están presentes, siendo el anticuerpo contra GAD65 el más común y el primero en ser descubierto, por ello, son los más útiles clínicamente. Está enzima, además de encontrarse en las células pancreáticas, también está en las neuronas inhibitorias del sistema nervioso, por lo que algunos pacientes que presentan los autoanticuerpos también cursan con destrucción de dichas neuronas originando una extraño síndrome llamado Sx de la persona rígida. Cerca de la mitad de los pacientes con este síndrome presentan DM tipo 1, contrariamente, muy pocos pacientes con DM tipo 1 cursan son el síndrome. 
• DM tipo 1b: Cerca del 5% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 no presentan auntoanticuerpos circulantes. Se sospecha que la causa de la destrucción de las células en estos pacientes sea una destrucción autoninmune de tipo celular sin la presencia de anticuerpos o de un proceso no dependiente del sistema inmune. 

Factores genéticos 
La importancia de un componente genético en el desarrollo de la enfermedad se ha demostrado en diversos estudios dónde se demuestra que las personas con tipos específicos de genes HLA están predispuestos a padecerla. En gemelos monocigóticos, la tasa de concordancia es del 25 al 50%. El hecho de que no todos los pacientes con los genes predisponentes presenten la enfermedad evidencia que también existen factores ambientales que juegan un rol importante.

Los genes en el locus del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en el brazo corto del cromosoma 6 explican por lo menos la mitad de la agregación familiar de la DB tipo 1. Estos genes se encuentran los genes de HLA tipo II, DR y DQ, los cuales se encuentran en las células presentadoras de antígeno como los macrófagos, células dentríticas, linfocitos B, entre otras. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual ciertos haplotipos de estos genes predisponen la enfermedad pero se sospecha de una disminución en la autotolerancia y un aumento de la activad presentadora de autoantígenos, lo cuál concluye con la activación de linfocitos T citotóxicos contra células beta. 

Los haplotipos DR3 y DR4 se encuentran presentes en un 95% de los pacientes con DM tipo 1

Factores ambientales 
Debido a que no todas las personas con los genes predisponentes desarrollan la enfermedad, se asume que los factores ambientales juegan un rol igual de importante que los genéticos. Se han acostado infecciones virales como rubeola, paperas, coxacie B4 y sustancias químicas como la nitrofenilurea.

Aunque el mecanismo por el cual estos factores intervenir no está bien esclarecido, se sospecha que predisponen la rotura de células beta, dejando libres muchas de las proteínas intracelulares de las mimas. Está liberación hace que sea más fácil para los linfocitos autorreactivos reconocerlos y desencadenar una respuesta.

Diagnóstico 
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 presentan síntomas relacionados con la hiperglucemia y la hipercetonemia, la intensidad de los signos y síntomas dependerá de la gravedad del exceso osmótico y la cetosis

Síntomas

• Poliuria: Producida por una diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia sostenida. Causa perdida de agua, electrolitos y glucosa en la orina
• Enuresis nocturna: Puede indicar el inicio de la DM en niños y es secundario a la poliuria
• Polidipsia: Se produce como mecanismo compensatorio al estado hiperosmolar.
• Perdida de peso: Es causado por la lipólisis y la proteólisis que a su vez se generan por la falta de glucosa intracelular, ya que los aminoácidos se derivan para formar glucosa mediante la gloconeogénesis.
• Debilidad: Es originada por la perdida de masa muscular y de potasio en la orina

Cuando las demandas metabólicas aumentan, la deficiencia insulínica se hace más grave lo cual empeora todos los síntomas mencionados anteriormente. Cuando la osmolaridad aumenta por arriba de 300 mOsm/kg, sobrevienen alteraciones neurológicas. Si el pH baja más de 7.1, se presentan respiraciones profundas y aceleradas (como mecanismo compensatorio a la acidosis metabólica) llamadas: Respiración de Kussmaul. Si el sistema vascular es incapaz de mantener la vasoconstricción como mecanismo compensatorio a la hipovolemia, se puede producir choque. 

Signos

El nivel de conciencia varia según el grado de hiperosmolaridad, pudiendo presentar estupor, o incluso coma. Cuando las cetonas se encuentran muy elevadas se produce aliento con olor a frutas. La presencia de hipotensión postural indica hipovolemia. 

Las diferencias entre los signos y síntomas de DM tipo 1 y tipo dos se resumen en la siguiente tabla:

Laboratorio 

• Glucosa en orina: Es una prueba que cuantificar la cantidad de glucosa excretada en la orina y se toma como referencia para la cantidad de glucosa plasmática. Presenta el inconveniente de que refleja la cantidad de glucosa que había en el momento en que se formó la orina y no en el momento en que esta es expulsada. El rango normal es de 0 a 0.8mmol/litro
• Análisis de glucosa en sangre: La muestra puede ser tomada de sangre venosa, arterial o capilar, siendo esta última la más usada ya que no requiere personal calificado y puede ser tomada por el mismo paciente en su casa, además de ser económica, rápida y eficaz. Para el diagnóstico de DM el valor debe ser superior a 126mg/dL
• Análisis de hemoglobina glucosidada (HbA1c): La hemoglobina glucosidada es una fracción de la hemoglobina en la cual se adhiere glucosa en la valina aminoterminal. Está variante de la molécula se encuentra anormalmente elevada en los pacientes con DM, por lo cuál se utiliza como método diagnóstico. Debido a que la hemoglobina percance unida a los eritrocitos por 120 días (vida media de estas células), la prueba de hemoglobina glocosidada permite cuantificar la cantidad de glucosa en plasma por periodos de hasta 4 meses. Se mide en cuanto al porcentaje de alteración.

Los valores de los datos de laboratorio más importantes se resumen en la siguiente tabla.

Cabe mencionar que existen otras pruebas como son la glucosa en líquido intersticial, las pruebas de tolerancia a la glucosa, entre otras.

Tratamiento 
Dieta: Es el pilar angular en el tratamiento de la diabetes, el propósito de la misma debe ser mantener niveles plasmáticos de glosa dentro de rangos optimos así como evitar el consumo de grasas. La ADA recomienda la siguiente distribución:

• Carbohidratos: 45-65%
• Grasas 25-35%
• Proteínas: 10-35%

Insulina: Debido a que la destrucción de las células beta es progresiva, se vuelve indispensable la administración de insulina exógena. Inicialmente la insulina se obtenía de páncreas de cerdo pero con el tiempo este tratamiento aumentaba aún más la presencia de anticuerpos contra insulina y rápidamente se generaba resistencia contra la misma. La insulina que se utiliza actualmente se obtiene mediante ingeniería genética a través de cepas de E.coli modificadas para producir insulina recombinante humana, la cual es exactamente igual a la producida por las células beta. Existen de efecto ultra rápido, rápido, intermedio y prolongado. Siendo la insulina de liberación intermedia (NPH) la más usada. En la siguiente gráfica se esquematizan los perfiles de actividad de los distintos tipos.

Se establece una dosis inicial en cuanto al peso y se cita al paciente para ver como se mantienen sus niveles de glucosa, en base a los datos obtenidos se determina si la dosis se aumenta, se mantiene o se disminuye, como en el siguiente ejemplo:

Es muy importante la educación de los pacientes con DM mellitus ya que el éxito del tratamiento depende mucho de su cooperación.

Cabe mencionar que alteraciones en la rutina como incremento o decremento en la ingesta de carbohidratos, ejercicio y estados de estrés, pueden causar estados de hiper o hipoglucemia.

Bibliografía 

• David G.Gardner. (2012). Endocrinologia básica y clínica . Madrid, España: Mc GrawHill.
• American Diabetes Association. (2017). Standards of Medical Care in Diabetes . Diabetes Care, 40, 15-30.

Enfermedad diverticular

Definición 

Los diverticulos son protruciones seculares (herniaciones) de la mucosa y la submucosa através de la capa muscular del tracto digestivo. Comúnmente se  encuentran en el intestino delgado pero pueden ubicarse en el colón y el esófago. Mieden entre 5 y 10mm aunque algunos pueden alcanzar

dimensiones de hasta 20mm.

Los divertículos son realmente pseudodivertículos ya que contienen solo mucosa y submucosa cubiertas de cerosa. Un divertículo propiamente dicho se abarca todas las capas del intestino.

La presencia de divertículos en el colón es un estado denominado diverticulosis. Estos pacientes pueden ser asintomáticos y el diagnóstico se hace por hallazgo. Cuando los divertículos se inflaman se origina una patología llama diverticulitis la cual generalmente presenta signos y síntomas que veremos a continuación.

Epidemiología 

La población más vulnerable está comprendida por adultos mayores. De hecho el 50% de los pacientes mayores de 50 años presenta divertículos en el colon. La incidencia aumenta conforme a la edad de modo que un 65% de los pacientes con enfermedad diverticular son mayores de 65 años. Se observa una prevalencia del sexo masculino antes de los 50 años. Entre los 50-70 años existe una leve preponderancia en el sexo femenino siento este último el más común en pacientes mayores de 70 años.

Etiología 

Dieta baja en fibra: El bajo consumo de fibra en la dieta fue atribuido como causa de la enfermedad diverticular por primera vez por Painter y Burkitt a finales de los 50s. Si bien en un principio la teoría  fue recibida con resistencia, se comprobó su estrecha relación al realizar seguimiento a los pacientes con diverticulosis. Diversos estudios han demostrado que el riesgo de padecer ED (enfermedad diverticular) es 58% mayor en aquellas personas con una dieta baja en fibra a demás de que la incidencia de  ED es mucho menor en vegetarianos. 

La fibra ayuda a disminuir la incidencia de ED debido a que la fibra insoluble ayuda a excretar heces más blandas, las cuales son más fáciles de movilizar atreves de colón, con lo cual la presión dentro del mismo se mantiene dentro de los valores normales. 

Dieta rica en carnes rojas y grasas: Se ha observado relación entre los pacientes con una dieta rica en carnes rojas y en grasas animales. Aunque este riesgo se puede disminuir al incluir una adecuada cantidad de fibra en la dieta, preferentemente de origen celulósico (frutas y verduras).

Otros: Se ha asociado al sedentarismo y a la obesidad. 

Patogenia 

Los divertículos se forman en puntos débiles de la musculatura del colon. En el lugar de inversión de los vasos recta intramusculares. No se conoce con exactitud los mecanismos responsables de este trastorno pero en su patógena intervienen alteraciones anatómicas intrínsecas y trastornos de la motilidad del colon. Eso se infiere debido a que en la mayoría de los pacientes con diverticulosis se observa un engrosamiento de las tenias y de la capa muscular al mismo tiempo que se encuentran alteraciones de la motilidad. Estos fenómenos condicionan un aumento de la presión en la luz del colon y la segmentación intestinal. El exceso de segmentación (deformidad denominada miocosis) condiciona un retardo en la motilidad intestinal lo cual favorece la absorción de agua. Todo lo
anterior ayuda a incrementar aún más la presión intracolónica. Dicho aumento de presión favorece la herniación de la mucosa en los puntos débiles. A pesar de esto se han encontrado pacientes en los cuales no existe elevación de la presión intracolónica lo cual sugiere que existen otros mecanismos involucrados en el desarrollo de la ED.

Una hipótesis alternativa sugiere que la formación de divertículos son consecuencia de la degeneración vagal, trastorno relacionado estrechamente con el envejecimiento. Como efecto compensatorio se generará una hipersensibilidad colinérgica que terminará causando una disfunción de la musculatura lisa del colón y finalmente en la formación de divertículos.

Localización 

Los divertículos suelen encontrarse en el colon izquierdo, los porcentajes por zonas son los siguientes:

• Colon sigmoides: 50%
• Colon descendente: 40%
• Resto del colon: 5-10%

Es importante recalcar el hecho de que nunca se encuentran divertículos en el recto 

Para fines de diagnóstico y tratamiento, podemos dividir a la enfermedad diverticular en:

• Complicada o sintomática 
• No complicada o asintomática 

Diverticulosis no complicada

Diagnóstico 
Aproximadamente el 75% de los pacientes con divertículos en el colon permaneces asintomáticos. A pesar de esto, existe un porcentaje indeterminado de pacientes que presentan síntomas inespecíficos como son:

• Dolor abdominal con predominancia en el hipogastro 
• Flatulencia 
• Cambios en el hábito intestinal 
• Estreñimiento 

El dolor suele presentarse después de la ingesta de alimentos y mejorar después de la defecación. La exploración de abdomen suele ser normal. Dicho cuadro clínico pueden confundir el diagnóstico con el de intestino irritable

Durante muchos años el enema opaco fue la técnica de imagen más utilizada para el diagnóstico de ED. Esta técnica nos permite cuantificar los diverticulosis ademas de proporcionar su localización y tamaño. Sin embargo el enema opaco es una técnica como precisa además de presentar una taza alta de falsos negativos y positivos para pólipos o neoplasia colónica. Por lo tanto se recomienda hacer una colonoscopía en todos los pacientes con diverticulosis sintomática. A continuación se mientras imágenes de ambos estudios:

              Enema opaco                  

  Colonoscopía





Es muy importante recalcar que la mayoría de los pacientes con diverticulosis no complicada son diagnosticados por hallazgo mientras se realiza algún estudio de imagen, indicado por síntomas abdominales no relacionados con la enfermedad diverticular.

Tratamiento 
Es fundamentalmente dietético. Se les recomienda a los pacientes seguir una dieta rica en frutas y verduras con el fin de mantener una ingesta diaria de, por lo menos 32g de fibra.

El tratamiento farmacológico no es la primera elección pero se pueden indicar antiespasmódicos o anticolinérgicos si existen molestias similares a el síndrome de colon irritable

Diverticulosis complicada 

Diverticulitis

Es la complicación más común de la enfermedad diverticular (10-25% de todos los casos). Se trata de la abrasión de la mucosa de los diverticulosis secundario a un proceso inflamatorio, generalmente originado a causa de la presencia fecalitos:

Divertículos en el colon con decalitros en su interior 

Clínica 

El síntoma más común es el dolor, que varia su localización según la altura del tracto digestivo en el cuál se encuentre el foco inflamatorio, siendo la fosa iliaca derecha la zona de mayor incidencia. Cabe recalcar que éste síntoma puede estar ausente en pacientes inmunodeprimidos. Otros síntomas que se pueden encontrar son: 

• Fiebre
• Estreñimiento 
• Nauseas 

La mayoría de los pacientes tiende a buscar atención médica después de 48-76 horas de haber comenzado el cuadro. Este retraso puede predisponer a otras complicaciones como son: obseso por ruptura de los divertículos, que en algunos casos puede llegar incluso a una peritonitis, oclusión intestinal y estenosis

Diagnóstico

Suele ser clínico por los síntomas mencionados anteriormente. En la exploración física vamos a encontrar dolor a la palpación superficial y profunda, signos de irritación peritoneal y presencia de masa. No es poco común encontrar leucocitosis en los laboratorios. Cuando existe duda sobre el diagnóstico, se puede recurrir a métodos de imagen, siendo la tomografía el de mayor utilidad. La colonoscopia está contraindicada debido al alto riesgo de perforación. 

Complicaciones 

• Abseso: Es una de las complicaciones más comunes. El tratamiento suele ser a base de antibióticos. En caso de no haber respuesta o si el absceso tiene un tamaño mayor a 5cm, se debe recurrir al drenaje percutáneo. Solo aquellos que sean multiloculados o de recurrencia después del drenaje percutáneo, son indicación de cirugía.
• Fístula: La fístula colovesical es la más frecuente. El síntoma más común es la neumaturia y fecaluria. En mujeres es muy poco frecuente ya que el útero brinda cierto grado de protección. El tratamiento es quirúrgico. 
• Obstrucción: Suele tener etiología muy variadas; desde la inflación por si misma, estenosis, o retráctil. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe duda sobre la benignidad de la estenosis. 
• Perforación libre: Es poco habitual y se presenta mayor mente en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es una urgencia quirúrgica. 

Bibliografía

• Miguel Angel Montoro. (2012). Gastroenterología y hepatologia. Madrid, España: Jarpyo editores .

• Basso G, Chistolini F, Morelli A. Pathophysiological aspects of diver cular disease of colon and role of large bowel mo lity. World J Gas- troenterol 2003;9:2140-2. 

Enfermedad de Addison

Introducción

La enfermedad de Addison se caracteriza por una oferta insuficiente de hormonas corticosuprarrenales para mantener las demandas periféricas y cursa como un síndrome constitucional con melanodermia e hipotensión. En la mayoría de los casos (80%) es secundario a un proceso de atrofia de la corteza suprerrenal de origen autoimmune. A principios de siglo, la causa principal de insuficiencia corticosuprarrenal era la tuberculosis extrapulmonar pero la reciente baja en la  incidencia de la tuberculosis ha cedido el paso a la enfermedad autoimmune como principal etiología. Está última será el objetivo central del siguiente artículo. 

Epidemiologia

Tiene una incidencia de 0.83 casos por cada 100,000, con una prevalencia de 4-6 por cada 100,000. La edad media de presentación es de 30-80 años. Es tres veces más frecuente en el sexo femenino. 

Etiopatogenia. 

Al igual que la mayoría de las enfermedades autoinmunes, la enfermedad de Addison requiere una compleja relación entre factores ambientales y genéticos para su desencadenamiento: 

Elementos ambientales inductivos:

Las infecciones virales en individuos genéticamente predispuestos pueden desencadenar la autoinmunidad. Se han relacionado infecciones por Klebsiella pneumoniae y el desarrollo de la enfermedad de Addison. El mecanismo por el cuál se origina la autoinmunidad no se conoce con exactitud pero se sospecha de mimetismo molecular, y aumento de la presentación antigénica de autoantígenos durante la infección, secundario a un aumento en la secreción de IL-2. 

Predisposición genética:

Se han descrito dos síndromes poliglandulares de naturaleza auto inmune (SPA I y SPA II), que presentan cierta susceptibilidad genética, entre los cuales se encuentra la enfermedad de Addison. Estos síndromes son debidos al desarrollo de linfocitos T o anticuerpos contra proteínas de las células glandulares y no glandulares. Existe un al menos un antecedente familiar de la enfermedad en un 30-50% de los pacientes. Estos trastornos en la inmunoregulación son dependientes varios genes HLA (cromosoma 6), más específicamente en los alelos DR3 y B8. El hecho de que solo un porcentaje de los pacientes con los genes predisponentes presente la enfermedad sugiere que puede haber otros genes relacionados o que los factores ambientales juegan un papel fundamental.

Autogénesis:

Más del 50% de los pacientes presentan anticuerpos frente a la corteza suprarrenal, aunque los niveles séricos de los mismos son bajos (ligeramente mayor en el sexo femenino). Su presencia indica cierta predisposición a la enfermedad, ya que son evidencia de una alteración inmunológica. Los autoanticuerpos por si solos no representan daño para la corteza suprarrenal  ya que el verdadero daño al tejido es de tipo celular, por un aumento de linfocitos TH2 y diminución de linfocitos superiores (TH3). 

Se sospecha que las infecciones virales causan lisis de las células,  liberando ciertas moléculas al medio extracelular, como la 17 y 21 hidroxilasa. Estás enzimas son captadas por las células presentadoras de antígeno, las cuales desencadenan la respuesta inmune al activar a linfocitos T citotóxicos contra la corteza suprarrenal. 

Otra posible causa de la autoinmunidad es la expresión aberrante de moléculas HLA de tipo II por parte de las células de la corteza soprarrenal, secundaria al ambiente pro inflamatorio. De está manera las células del mismo tejido cumplen la función de células presentadoras de antígeno. 

Efectos histológicos y metabólicos 

El daño tisular comienza a evidenciarse con una disminución homogénea y bilateral de la corteza suprarrenal (caso contrario a la adrenintis tuberculosa, en la cual el daño suele ser unilateral y heterogéneo.) hasta llegar a una delgada lamina de tejido fibroso. Existe infiltración linfocitaria capsular que respeta la médula suprarenal. La destrucción de la corteza causa una deficiencia de gluco y mineralocorticoides. Los niveles bajos de estas hormonas interfieren con la retroalimentación negativa a nivel hipotalámico, causando niveles elevados de CRH y ACTH. 

Signos y síntomas 

Se pueden clasificar según la deficiencia de cada hormona: 

• Deficiencia de glococorticoides (cortisol): Cursa con disminución de la gloconeogénesis que provoca hipoglucemia, astenia, adinamia y fatigabilidad muscular. Perdida de peso, diaforesis, dolor abdominal y cefalea. Pueden existir trastornos psicológicos como fatiga mental, depresión, irritabilidad, insomnio, e inquietud. 

• Deficiencia de mineralocorticoides: A medida que se va destruyendo la corteza suprarrenal, los niveles de renina y angiotensina II a nivel plasmatico aumentan con el fin de mantener niveles normales de aldosterona, hasta que el grado de destrucción es tal que concluye con hipoaldosteronismo. Por consiente se pierden cantidades grandes de agua y sodio, lo que condiciona hipovolemia con hipotensión arterial y taquicardia refleja. Se suele presentar síncope, vértigo y avidez por la sal. 

• Deficiencia de andrógenos: Pérdida del vello axilar y pubiano. Oligomenorrea y disminución del la líbido en ambos sexos.

Otros síntomas: 

El aumento de ACTH también causa con aumento de su precursor, la propiomielocortina. El aumento de la POMC causa un incremento del factor estimulante de melanocitos y una hiperpigmentación de la piel característica de la enfermedad de Addison. Dicha pigmentación suele encontrarse dentro o alrededor de la boca y en las manos.

Los síntomas pueden presentarse o exacerbarse de forma repentina bajo condiciones de estrés, ya que estoy aumenta las demandas de glococorticoides, en lo que se conoce como crisis Addisonianas. 

Diagnóstico 

Clínico: Por los signos y síntomas mencionados anteriormente y los antecedes heredo familiares.

Laboratorio: 

• Biometría hemática: Anemia normocítica y normocrómica. 

• Química sanguínea: Hipoglucemia e hiponatremia. En un 10-20% de los pacientes se ha encontrando hipercalcemia.

• Estudios hormonales: Elevación de la ACTH (Mayor a 50pg/l). En etapas iniciales los niveles de corticoesteroides pueden ser normales y en estadios avanzados llegar a ser imperceptibles (menores a 5mg/dl)

• Test de estimulación con ACTH. Puede ser rápida o prolongada, siento este último el de verdadero valor diagnóstico en la enfermedad de Addison. Consiste en la administración exógena de ACTH por tres días. Si después de dicho periodo los niveles de corticoesteroides se mantienen bajos, se trata de la enfermedad de Addison. Si hay respuesta a la ACTH exógena, se debe orientar el diagnóstico a ineficiencia hipofisiaria. La interpretación de los resultados se muestra a continuación.

• Diagnóstico inmunológico: La determinación de anticuerpos contra la corteza suprarrenal indica riesgo a padecer la enfermedad pero no un diagnóstico certero. Recientemente se han ensayado técnicas para la detección de enzimas estereoidogénicas, como la 17 y 21 hidroxilaza, las cuales poseen una mayor sensibilidad y especificidad. 

Tratamiento

Tratamento tradicional: 

Consiste en la administración de los gluco y mineralocorticoides que no se sintetizan. El fármaco de elección suele ser hidrocortisona o cortisona, ya que presenta un efecto dual (actúan como gloco y como mineralocorticoides).  Las dosis de mantenimiento es de 20-25mg cada 24 horas de hidrocortisona o 25-35mg cada 24 horas de cortisona. 

Nuevos tratamientos: 

Implante subcutáneo de de desoxicorticoesterona. Se implantan directamente 500mg y la dosis se repite cada 6 a 12 meses, según el estado del paciente. Normalmente se colocan haciendo una pequeña inacción en el abdomen. 

Bibliografía: 

• Arthur C. Guyton . (2011). Tratado de fisiología humana. Madrid, España: Elsevier .
• F. J. CANDEL GONZÁLEZ, M. MATESANZ DAVID, I. CANDEL MONSERRATE. (2001). Insuficiencia corticosuprarrenal primaria. Enfermedad de Addison. AN. MED. INTERNA, 18, 492-498.