Enfermedad diverticular

Definición 

Los diverticulos son protruciones seculares (herniaciones) de la mucosa y la submucosa através de la capa muscular del tracto digestivo. Comúnmente se  encuentran en el intestino delgado pero pueden ubicarse en el colón y el esófago. Mieden entre 5 y 10mm aunque algunos pueden alcanzar

dimensiones de hasta 20mm.

Los divertículos son realmente pseudodivertículos ya que contienen solo mucosa y submucosa cubiertas de cerosa. Un divertículo propiamente dicho se abarca todas las capas del intestino.

La presencia de divertículos en el colón es un estado denominado diverticulosis. Estos pacientes pueden ser asintomáticos y el diagnóstico se hace por hallazgo. Cuando los divertículos se inflaman se origina una patología llama diverticulitis la cual generalmente presenta signos y síntomas que veremos a continuación.

Epidemiología 

La población más vulnerable está comprendida por adultos mayores. De hecho el 50% de los pacientes mayores de 50 años presenta divertículos en el colon. La incidencia aumenta conforme a la edad de modo que un 65% de los pacientes con enfermedad diverticular son mayores de 65 años. Se observa una prevalencia del sexo masculino antes de los 50 años. Entre los 50-70 años existe una leve preponderancia en el sexo femenino siento este último el más común en pacientes mayores de 70 años.

Etiología 

Dieta baja en fibra: El bajo consumo de fibra en la dieta fue atribuido como causa de la enfermedad diverticular por primera vez por Painter y Burkitt a finales de los 50s. Si bien en un principio la teoría  fue recibida con resistencia, se comprobó su estrecha relación al realizar seguimiento a los pacientes con diverticulosis. Diversos estudios han demostrado que el riesgo de padecer ED (enfermedad diverticular) es 58% mayor en aquellas personas con una dieta baja en fibra a demás de que la incidencia de  ED es mucho menor en vegetarianos. 

La fibra ayuda a disminuir la incidencia de ED debido a que la fibra insoluble ayuda a excretar heces más blandas, las cuales son más fáciles de movilizar atreves de colón, con lo cual la presión dentro del mismo se mantiene dentro de los valores normales. 

Dieta rica en carnes rojas y grasas: Se ha observado relación entre los pacientes con una dieta rica en carnes rojas y en grasas animales. Aunque este riesgo se puede disminuir al incluir una adecuada cantidad de fibra en la dieta, preferentemente de origen celulósico (frutas y verduras).

Otros: Se ha asociado al sedentarismo y a la obesidad. 

Patogenia 

Los divertículos se forman en puntos débiles de la musculatura del colon. En el lugar de inversión de los vasos recta intramusculares. No se conoce con exactitud los mecanismos responsables de este trastorno pero en su patógena intervienen alteraciones anatómicas intrínsecas y trastornos de la motilidad del colon. Eso se infiere debido a que en la mayoría de los pacientes con diverticulosis se observa un engrosamiento de las tenias y de la capa muscular al mismo tiempo que se encuentran alteraciones de la motilidad. Estos fenómenos condicionan un aumento de la presión en la luz del colon y la segmentación intestinal. El exceso de segmentación (deformidad denominada miocosis) condiciona un retardo en la motilidad intestinal lo cual favorece la absorción de agua. Todo lo
anterior ayuda a incrementar aún más la presión intracolónica. Dicho aumento de presión favorece la herniación de la mucosa en los puntos débiles. A pesar de esto se han encontrado pacientes en los cuales no existe elevación de la presión intracolónica lo cual sugiere que existen otros mecanismos involucrados en el desarrollo de la ED.

Una hipótesis alternativa sugiere que la formación de divertículos son consecuencia de la degeneración vagal, trastorno relacionado estrechamente con el envejecimiento. Como efecto compensatorio se generará una hipersensibilidad colinérgica que terminará causando una disfunción de la musculatura lisa del colón y finalmente en la formación de divertículos.

Localización 

Los divertículos suelen encontrarse en el colon izquierdo, los porcentajes por zonas son los siguientes:

• Colon sigmoides: 50%
• Colon descendente: 40%
• Resto del colon: 5-10%

Es importante recalcar el hecho de que nunca se encuentran divertículos en el recto 

Para fines de diagnóstico y tratamiento, podemos dividir a la enfermedad diverticular en:

• Complicada o sintomática 
• No complicada o asintomática 

Diverticulosis no complicada

Diagnóstico 
Aproximadamente el 75% de los pacientes con divertículos en el colon permaneces asintomáticos. A pesar de esto, existe un porcentaje indeterminado de pacientes que presentan síntomas inespecíficos como son:

• Dolor abdominal con predominancia en el hipogastro 
• Flatulencia 
• Cambios en el hábito intestinal 
• Estreñimiento 

El dolor suele presentarse después de la ingesta de alimentos y mejorar después de la defecación. La exploración de abdomen suele ser normal. Dicho cuadro clínico pueden confundir el diagnóstico con el de intestino irritable

Durante muchos años el enema opaco fue la técnica de imagen más utilizada para el diagnóstico de ED. Esta técnica nos permite cuantificar los diverticulosis ademas de proporcionar su localización y tamaño. Sin embargo el enema opaco es una técnica como precisa además de presentar una taza alta de falsos negativos y positivos para pólipos o neoplasia colónica. Por lo tanto se recomienda hacer una colonoscopía en todos los pacientes con diverticulosis sintomática. A continuación se mientras imágenes de ambos estudios:

              Enema opaco                  

  Colonoscopía





Es muy importante recalcar que la mayoría de los pacientes con diverticulosis no complicada son diagnosticados por hallazgo mientras se realiza algún estudio de imagen, indicado por síntomas abdominales no relacionados con la enfermedad diverticular.

Tratamiento 
Es fundamentalmente dietético. Se les recomienda a los pacientes seguir una dieta rica en frutas y verduras con el fin de mantener una ingesta diaria de, por lo menos 32g de fibra.

El tratamiento farmacológico no es la primera elección pero se pueden indicar antiespasmódicos o anticolinérgicos si existen molestias similares a el síndrome de colon irritable

Diverticulosis complicada 

Diverticulitis

Es la complicación más común de la enfermedad diverticular (10-25% de todos los casos). Se trata de la abrasión de la mucosa de los diverticulosis secundario a un proceso inflamatorio, generalmente originado a causa de la presencia fecalitos:

Divertículos en el colon con decalitros en su interior 

Clínica 

El síntoma más común es el dolor, que varia su localización según la altura del tracto digestivo en el cuál se encuentre el foco inflamatorio, siendo la fosa iliaca derecha la zona de mayor incidencia. Cabe recalcar que éste síntoma puede estar ausente en pacientes inmunodeprimidos. Otros síntomas que se pueden encontrar son: 

• Fiebre
• Estreñimiento 
• Nauseas 

La mayoría de los pacientes tiende a buscar atención médica después de 48-76 horas de haber comenzado el cuadro. Este retraso puede predisponer a otras complicaciones como son: obseso por ruptura de los divertículos, que en algunos casos puede llegar incluso a una peritonitis, oclusión intestinal y estenosis

Diagnóstico

Suele ser clínico por los síntomas mencionados anteriormente. En la exploración física vamos a encontrar dolor a la palpación superficial y profunda, signos de irritación peritoneal y presencia de masa. No es poco común encontrar leucocitosis en los laboratorios. Cuando existe duda sobre el diagnóstico, se puede recurrir a métodos de imagen, siendo la tomografía el de mayor utilidad. La colonoscopia está contraindicada debido al alto riesgo de perforación. 

Complicaciones 

• Abseso: Es una de las complicaciones más comunes. El tratamiento suele ser a base de antibióticos. En caso de no haber respuesta o si el absceso tiene un tamaño mayor a 5cm, se debe recurrir al drenaje percutáneo. Solo aquellos que sean multiloculados o de recurrencia después del drenaje percutáneo, son indicación de cirugía.
• Fístula: La fístula colovesical es la más frecuente. El síntoma más común es la neumaturia y fecaluria. En mujeres es muy poco frecuente ya que el útero brinda cierto grado de protección. El tratamiento es quirúrgico. 
• Obstrucción: Suele tener etiología muy variadas; desde la inflación por si misma, estenosis, o retráctil. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe duda sobre la benignidad de la estenosis. 
• Perforación libre: Es poco habitual y se presenta mayor mente en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es una urgencia quirúrgica. 

Bibliografía

• Miguel Angel Montoro. (2012). Gastroenterología y hepatologia. Madrid, España: Jarpyo editores .

• Basso G, Chistolini F, Morelli A. Pathophysiological aspects of diver cular disease of colon and role of large bowel mo lity. World J Gas- troenterol 2003;9:2140-2.