Neumonía adquirida en la comunidad

Definición
Es un proceso inflamatorio agudo de las vías respiratorias inferiores de origen infeccioso.

El termino adquirida en la comunidad se utiliza para separara de aquella neumonía la cual se asocia a la atención a la salud. Para ello debe cumplir el criterio de ser adquirida por pacientes no hospitalizados o presentarse en las primeras  24-48 horas posteriores al internamiento

Epidemiología 
En México tiene una incidencia de 1.62 casos por cada 1,000 habitantes. Es más frecuente en varones mayores de 65 años. Un 25 % de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad van a requerir internamiento en una unidad de salud para su tratamiento, teniendo una estancia media de 11 días.

Factores de riesgo

• Edad mayor a 65 años
• Inmunosupresión 
• Tratamiento con esteroides 
• Tabaquismo o alcoholismo 
• Enfermedades cronico degenerativas 

Microorganismos.
El micro organismo aislado en los cultivos varia según la región geográfica así como de las características de cada paciente. Sin embargo, S. pneumoniae es, por mucho, el de mayor incidencia. Algunos otros se pueden ver la tabla 1.

Es importante recalcar que en muchos casos no es posible aislar ningún agente causal

Diagnóstico 
Cuadro clínico 

• Fiebre de más de 37.8 grados 
• Frecuencia respiratoria mayor a 25 
• Dolor pleurítico 
• Disnea 
• Producción de esputo continuo 
• Crepitantes a la auscultación 
• Mialgias
• Diaforesis 
• Ausencia de faringitis y rinorrea 

En pacientes ancianos el cuadro clínico no suele ser el clásico presentado por pacientes jóvenes.

Laboratorio y gabinete 
Radiografía de tórax: Presencia de consolidaciones alveolares

Radiografía de tórax en la cual es posible apreciar condensaciones en el pulmón izquierdo en el lóbulo basal 

La radiografía puede ser normal hasta 12 horas después de instalado el cuadro.
Es necesario tomar una radiografía al ingreso para co realizaciones el diagnóstico. En los pacientes los cuales no presenten una evolución favorable dentro de su estancia o persistan con los síntomas aún después de 6 semanas a su egreso, se debe tomar otra radiografía de control

Biometría hemática:  Leucocitos por arriba de 10,000

Diagnóstico micriobiológico 
Los procedimientos para establecer un diagnóstico microbiológico se dividen en invasivos y no invasivos. No están indicados en aquellos pacientes con tratamiento ambulatorio, pero si en aquellos que ingresan a una terapia de cuidados intensivos. Entre las no invasivas tenemos al cultivo de esputo y tinción de Gran, las cuales se deben realizar al ingreso e inmediatamente terapia antibiótica.

Si después de 72 horas, el paciente no presenta mejoría con tratamiento antibiótico empírico correcto, se debe considerar una técnica invasiva para establecer el tratamiento adecuado


Tratamiento 
Medidas generales: 
Ingesta de abundantes líquidos 
Antipirético para control de la fiebre 
Oxigeno suplementario su la saturación desciende más de 94%

El tratamiento de las NAC pasa por tres periodos bien definidos: 
1) Inestabilidad clínica, desde el inicio del tratamiento hasta que empieza la mejoría, generalmente dura 3 días y no deberíamos cam- biar el tratamiento en esta fase salvo que exista empeoramiento
2) Mejoría clínica inicial, donde los síntomas, signos y alteraciones del laboratorio comienzan a mejorar, suele durar 24-48 horas; 
3) Mejoría clínica definitiva, donde se completa la mejoría inicial y suele ocurrir a partir del 5o día.

El tratamiento antibiótico se debe iniciar como máximo 4 horas después de ingreso. La elección del mismo se debe enfocar a la incidencia de los patógenos y al grupo de pacientes, como se muestra en la siguiente tabla:

Pronostico 
Existen múltiples escalas para clasificar a los pacientes con diagnóstico de neumonía, la finalidad de las mismas es establecer el tipo de tratamiento según los factores de riesgo y de este modo obtener un estándar para decidir qué pacientes requieren tratamiento intra hospitalario y cuales no. Una de las más utilizadas es: CURB-65, una escala que cuenta con 5 rubros que suman un punto cada uno, según la clasificación obtenida se puede dividir a los pacientes en grupos.



Bibliografía: 

• Diaz Alejandro (2005) Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Revista chilena de enfermedades respiratorias. Vol. 12 
• Villasclaras Martin (2010) Neumonía adquirida en la comunidad 
• CENETEC. (2009) Guia de práctica clínica: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en comunidad 

Complicaciones aguadas de la diabetes mellitus

Hipoglicemia 

Generalidades 

• Definición: Glucosa en sangre por debajo de 60, con o sin síntomas de hipoglicemia
• Las causas más comunes es el uso inapropiado de insulina en pacientes con diabetes mellitus 2, aumento de la demanda de glucosa (ejercicio) consumo de alcohol
• Se clasifica en leve moderada y severa. Solo la severa es urgencia y es aquella en la cuál el paciente no puede resolver la hipoglicemia por si mismo y requiere ayuda de una tercer persona 

Cuadro clínico:

Los síntomas son causados por deficiencia neurológica de glucosa y respuesta adrenérgica e  incluyen:

          Nerviosas                                                               Autónomas                  

• Alteraciones del estado de conciencia      
• Diaforesis 
• Temblor fino
• Nauseas y vómito 
• Visión borrosa 

Diagnóstico 

Triada de Whipley: 

• Glucosa baja: menos de 60mg/dL
• Síntomas de hipoglicemia
• Que los síntomas remitan tras la administración de glucosa 

Se pueden decir además: BH, QS para descartar otras patologías como ineficiencia renal e infecciones 

Manejo

• 25g de glucosa (50ml de solución glucosada al 50%). Posterior a ello se administran soluciones glucosadas por el riesgo de recaída. Una vez el paciente tenga una glucosa estable, se cambia a solución salina 
• Glocagón 1mg IM (en caso de contar con él) 
• Control de la vía aerea y hemodinámico
• Rehidratación Posterior al paso del bolo de glucosa, administran soluciones glucosadas por el riesgo de recaída. Una vez el paciente tenga una glucosa estable, se cambia a solución salina
• Reestablecer rápidamente la dieta 

Se egresa cuando el paciente tolera vía oral y la glucosa esté por arriba de 70mg/dL

Cetoacidosis diabética 

Generalidades 

• Estado clínico caracterizado por una acumulación de productos de desecho de la oxidación de ácidos grasos no controlada así como una deficiencia severa de insulina 
• Más común en pacientes con diabetes tipo 1
• Tiene en general buen pronóstico si se trata a tiempo 

Fisiopatología

• El deficit de insulina genera hiperglicemia y aumento de hormonas compensadoras como el glucagón 
• La hiperglicemia genera glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación secundaria a lo mismo 
• La liberación de hormonas compensadoras empeora la deshidratación causando alteraciones del estado de conciencia
• Se pueden llegara  perder hasta 10 litros de líquido 

Cuadro clínico 

La instalación del cuadro completo puede tardar varios días y generalmente comienza con cansancio, se pueden ir agregando: 

• Letargo 
• Taquipnea
• Respiración de Kussmaull
• Aliento a frutas 
• Sed
• Taquicardia 
• Hipotermia 
• Deshidratación de piel y mucosas 
• Dolor epigástrico en barra
• Alteraciones del estado de conciencia 

Diagnóstico 

• Glucosa capilar mayor a 250mg/dL
• Acidosis metabólica con electrolitos bajos
• Cetonemia y cetonuria
• Osmolaridad normal 
• Azoemia
• Anión GAP elevado 

Tratamiento 

• Fluidoterapia: Dos vías. Pasar dos litros de solución tan rápido como sea posible 

      -Administrar Hartmann hasta calcular el Na.

      -Obtener el valor del Na corregido, si es normal se utiliza solución salina al .9, si está alto, al .45

• Insulina: .1U/kg/Hr de insulina rápida en 1ml de solución 

      -La glicemia debe bajar de 50-75mg/dL/hora, en caso contrario hay riesgo de descompensación 

      -Una vez llegando a 250mg/dL se agrega destroxa (evitar hipoglicemia) 

• Potasio 

      -Solo se inicia su reposición en caso de que el paciente re establezca diuresis 

• Bicarbonato: se debe reponer según el grado de acidosis:

      - pH<6.9: pH < 6.9: 100 mEq NaCO3 + 400 ml sol. +20 mEq KCl pasar en 2 h

      -pH: 6.9-7.0: 50 mEq  NaCO3 + 200 ml sol. + 10 mEq KCl p/1 h

      -pH > 7.0: No usar.

Criterios de egreso

• Sin cetonuria
• Sin acidosis 
• Glucemia capilar menor a 200
• Adecuado equilibro hidro electrorítico 

Estado hiperosmolar 

Generalidades 

• Se caracteriza por hiperglicemia mayor a 600mg/dL, hiperosmolaridad y deshidratación sin cetoacidosis significativa 
• Mas común en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2
• Asociado a mayor mortalidad debido a que los pacientes suelen tener co morbilidades

Fisiopatología 

Muy similar a la cetoacidosis: diuresis osmótica que empeora la deshidratación 

Tratamiento 

• Monitorización de presión venosa central: mantener en  12mmHg

Hemorragia post parto

Definición: 

Pérdida de más de 500ml de sangre en parto vaginal o 1000 en cesárea 

Clasificación 

Según la pérdida en relación con volumen circulante se puede dividir en:

• Hipovolemia leve: Menos del 20% del volumen
• Hipovolemia moderada: 20-40%
• Hipovolemia severa: más del 40%

Etieología 

Las cuatro “T”: 

• Tono: Atonía uterina 75% de los casos 
• Trauma: Lesión en el canal de parto o en el útero 
• Tejido: Restos placentarios: 20 % de los casos junto con trauma 
• Tromobina: Alteraciones en los factores de coagulación: menos del 5%

Atonía uterina: 

Incapacidad del útero para contraerse. La contracción es un mecanismo de hemostasia ya que la compresión de los vasos sanguíneos uterinos evita que sandren, puede ser causado por: 

• Sobre distensión: Embarazos múltiples, polihidramnios, productos macrosómicos 
• Agotamiento: Parto prolongado 
• Infecciones 
• Deformidades: Anatómicas o presencia de tumores 
• Medicamentos: Anestésicos, sulfato de magnesio 

Tejido 

• Expulsión incompleta de la placenta 
• Implantación placentaria anómala: acretismo

Trauma

• Parto precipitado 
• Parto instrumentado 
• Ruptura uterina 
• Inversión uterina 

Trastornos de la coagulación 

Cualquier deficit en los factores de coagulación 

Prevención 

• Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto 
• Masaje uterino 
• Oxitocina 
• Maniobra de Dublin
• Maniobra de Brandt Andrews

 Maniobra de Brandt Andrews

Tratamiento 

• Doble vía de 14G
• Identificación de factores de riesgo (las 4 T)
• Soluciones cristaloides 
• Fármacos uterotónicos 

   - Oxitocina 20-40 unidades en 500 a 1000ml de solución 

      fisiológica 

   - Ergonovina 0.2mg IM o IV cada 2 horas (puede generar 

      hipertensión) 

   - Carbetocina 100 micro gramos IV. Administrar primero   

      100ml de solución para eliminar oxitocina     

      del catéter 

   - Misoprostol: (tabletas de 200 microgramos). 800-1000     

     migro gramos vía rectal 

   - Gluconato de cálcio: 1g en 100ml de solución salina para 

     30 minutos. Recomendado en caso de  trabajo de parto 

     prolongado 

• Mecánico: Masaje, compresión bimanual, taponamiento mecánico 
• Quirúrgico 

     - Conservador: Ligadura de arterias 

     - Definitivo: Histerectomía 

• Antibioticoterapia

Transtornos hipertensivos del embarazo

Generalidades

Principal causa de muerte materna justo por arriba de hemorragia 

Definición

Síndrome multisistémico de severidad variable exclusivo del embarazo después de la semana 20, caracterizado por aumento de la presión arteria y proteinuria 

Fisiopatología

• Una inadecuada implantación de la placenta causa que en la semana 20, cuando aumentan las metabólicas, el aporte sanguíneo sea insuficiente 
• Se produce ona toxemia grave que afecta a distintos órganos, principalmente aquellos ricos en endotelio como son el riñón, cerebro y el hígado 

Cuadro clínico 

Signos

• Edema
• Hipertensión arterial >140/90
• Aumento de la temperatura 
• Aumento de peso 

Laboratorios 

• Protenuria mayor a 300mg en 24 horas 
• Creatinina en orina mayor a 1.1 y sérica mayor a 30mg/mmol
• Ácido úrico > 6
• Uresis menor a 0.5ml/kg/hora
• TGO y TGP elevados al doble (normal 35) 
• Trombocitopenia 

Clasificación 

Hipertensión gestacional 

• Solo se presenta hipertensión arterial de hasta 160/110 después de la semana 20 del embarazo, proteinuria negativa 

Pre eclampsia sin datos se severidad 

• Cifras tensiones mayores a 140/90
• Proteinuria > a 300mg/hora
• Creatitinina sérica >30mg/mol
• La sintomatología aparece hasta las 20 semanas de embarazo 

Pre eclampsia con datos severidad 

Tensión arterial mayor a 160/110 y datos de compromiso a órgano blanco como pueden ser: 

• Cefalea
• Visión borrosa 
• Fosfenos 
• Dolor en flanco derecho 
• Vómito
• Papiledema
• Trombocitopenia menor a 150,000

Síndrome de HELLP

Sintomatología similar a la pre eclampsia con datos de severidad más hemólisis (lo que traduce daño hepático severo) Podemos encontrar: 

• Baja de plaquetas 
• Aumento de las lipoproteínas 
• Aumento de las bilirubinas 
• Encimas hepáticas elevadas (ALT o AST) 

Eclapsia 

Complicación de la pre eclampsia severa, se presentan signos de daño neurológico como son:

• Convulsiones 
• Hiperrreflexia 
• Cefalea
• Alteraciones visuales: Escotomas, fosfenos, ceguera
• Puede ocurrir un evento vascular cerebral y edema agudo pulmonar 

Hipertensión crónica 

Presencia de hipertensión arterial superior a 140/90 desde antes del embarazo asociada o no a proteinuria 

Hipertensión crónica más pre eclampsia sobre agregada 

Hace referencia al desarrollo de pre-eclampsia o eclampsia en una mujer con hipertensión crónica preexistente.

Tratamiento 

Según el nivel de atención: 

1er nivel 

Terapia anti hipertensiva: se administra un fármaco y si no hay respuesta en 20 minutos, se puede agregar otro anti hipertensivo de otra familia. Se puede administrar 

• Hidralazina
• Nifedipino
• Alfa metil dopa 

2do Nivel 

• Activar código mater
• Colocar puntas nasales 
• Canalizar dos vías 
• Solicitar perfil pre eclamptico: BS, QS, TGO, TGP, HL, ES, bilirubinas, 

Indicar 

• Ayuno 
• Soluciones cristaloides: Hartmann salina o mixta por una vía,
• En caso de hiperrereflexia o convulsiones por la otra vía admisntrar esquema administrar esquema Zuspan modificado: 

    - 4g de sulfato de magnesio en 250ml de solución para pasar en 20 min -> dosis de impregnación 

    - 1g en 500ml para una hora -> Dosis de mantenimiento 

• Antihipertensivo:

Rescate

    - Hidralazina 5mg IV en bolo en caso de TA mayor a 160/110

Mantenimiento 

    - Nifedipino 30mg cada 12 horas VO

    - Alfametildopa 500mg/8 horas VO

Tratamiento definivo: Interrumpir el embarazo en caso de paciente con más de 34 semanas de gestación si presenta: 

    - Síndrome de HELLP

    - Pre eclampsia con datos de severidad 

    - Eclapsia 

Reanimación cardiopulmonar

RCP

Definición: Todas las maniobras realizadas para revertir el estado de paro. A partir de 2010, las maniobras a seguir son: 

C: Compresiones torácicas 

A: Vía aerea 

R: Respiración 

E: Terapia eléctrica (desfibrilación) 

Se tiene que re evaluar la frecuencia cardiaca después de 5 ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones para des fibrilar.

Compresiones

• Las manos se colocan entre los pezones
• Colocar el talón de la mano dominante (solo comprimir con el talón) y colocar la otra mano con los dedos entrelazados encima de la primera
• Los brazos del reanimador deben estar totalmente rectos 
• Comprimir 5cm la cavidad torácica 
• Se debe dar un mínimo de 100 compresiones por minuto

 

Vía aerea 

• Se revisa después del primer ciclo de 30 compresiones 
• Elevación del mentón y extensión de la cabeza para alinear los ejes y abrir vía área 

Respiración 

• Las ventilaciones se pueden realizar boca a boca (sellando completamente la boca del paciente dentro de la del reanimador), con mascara o con ambu
• Un segundo por ventilación 
• Se debe elevar el tórax 

Terapia eléctrica 

• Después de un ciclo de 5 veces 30 compresiones y dos ventilaciones
• Se administra cuando el ritmo es desfibrilable: 

           - Desfibrilables: Taquicardia y fabrilación ventricular  

           - No desfibrilables: Asistolia y actividad eléctrica sin pulso 

• Se recomienda desfibrilar la carga más alta que permita el dispositivo 

Secuencia de acción: 

• Paciente que no responde, no respira o solo boquea: activar sistema de emergencias:  Iniciar con 5 ciclos de compresiones más ventilaciones y colocar una vía venosa y oxígeno  -> Valorar si el ritmo cardiaco es desfibrilable -> Dresfibrilar -> RCP más adrenalina 1mg -> Valorar -> Desfibrilar -> RCP más amiodarona 300mg -> valorar -> Desfibrilar -> RCP más adrenalina 1mg -> Valorar -> Desfibrilar   -> RCP más 150mg amiodarona 

• En caso de que el ritmo no sea disfibrilable, solo se dan los ciclos de RCP y se administra adrenalina 1mg. Cada que termine el ciclo se valora si el ritmo es desfibrilable o no 

Consideraciones generales 

• No interrumpir maniobras a menos que: El paciente despierte, llegue el desfibrilador (en un paro presenciado) y fatiga del reanimador
• Una vez fuera de paro, el paciente puede tener taquicardia e hipertensión secundaria a la administración de adrenalina.